Inmunodeficiencia primaria

Qué es una inmunodeficiencia primaria

El adjetivo "primaria" señala que el fallo del sistema inmunitario no se debe a una causa externa (como un fármaco, una infección o una enfermedad crónica) sino a un defecto intrínseco del propio organismo, de base genética. La mayoría de las IDP siguen un patrón de herencia autosómico recesivo, pero las hay autosómicas dominantes y ligadas al cromosoma X —como la agammaglobulinemia de Bruton, la primera que se describió, en 1952—. La Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS) ha ido ampliando la catalogación década tras década, y desde 2022 utiliza oficialmente la denominación "errores innatos de la inmunidad" (inborn errors of immunity, IEI), un nombre más inclusivo que abarca también las formas que se manifiestan por autoinflamación, autoinmunidad o predisposición a tumores y no solo por infecciones recurrentes.

Esta ampliación del concepto no es solo terminológica. Hoy se sabe que muchas IDP no se limitan a producir infecciones de repetición: algunas debutan con citopenias autoinmunes, con eccema grave, con granulomas de causa desconocida o con un linfoma en la infancia. Es precisamente esa variabilidad clínica lo que hace difícil el diagnóstico y explica que un porcentaje estimado en torno al 70 % de los casos siga sin diagnosticarse, incluso en países con infraestructura para ello.

Los nueve grupos de la clasificación vigente

La IUIS clasifica las IDP en nueve grandes grupos según el componente inmunitario afectado. Las inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos (de los linfocitos B) son las más frecuentes y representan más de la mitad de todos los casos registrados. A este grupo pertenecen la agammaglobulinemia, la hipogammaglobulinemia, la inmunodeficiencia común variable (IDCV), el déficit selectivo de IgA —la IDP más prevalente en cifras absolutas: 1 de cada 400-600 personas de ascendencia europea—, el déficit selectivo de IgM y los déficits de subclases de IgG.

Las inmunodeficiencias combinadas afectan simultáneamente a linfocitos T y B. La forma más grave es la inmunodeficiencia combinada grave (SCID), letal sin tratamiento precoz. En tercer lugar, las IDP con rasgos sindrómicos asocian el defecto inmunitario a otras anomalías del desarrollo: el síndrome de DiGeorge (deleción 22q11, hipoplasia del timo), la ataxia-telangiectasia, el síndrome de Wiskott-Aldrich y el síndrome de hiper-IgE son los más conocidos de este grupo.

Los seis grupos restantes incluyen las inmunodeficiencias por disregulación inmunitaria (donde el fallo no es de cantidad sino de control: el sistema inmunitario ataca al propio organismo), los defectos de número y función de los fagocitos, los defectos de la inmunidad intrínseca e innata, los defectos del sistema del complemento, las enfermedades autoinflamatorias y las fenocopias de IDP mediadas por autoanticuerpos. Algunos síndromes con disregulación de isotipos de inmunoglobulinas, como el síndrome de hiper-IgM, se sitúan a caballo entre las deficiencias de anticuerpos y las combinadas, según cuál sea la base molecular del defecto.

Cuándo se sospecha una inmunodeficiencia primaria

Existen criterios clásicos —recopilados por la Jeffrey Modell Foundation y adoptados por sociedades como la SEICAP y la ESID— que orientan la sospecha. El más intuitivo es la presencia de infecciones inusualmente frecuentes, graves, prolongadas o causadas por gérmenes que rara vez producen problemas en personas con defensas normales. Pero no es el único: el retraso ponderal en un lactante, una historia familiar de inmunodeficiencia, la necesidad repetida de antibióticos intravenosos, o la aparición temprana de citopenias o fenómenos autoinmunes sin otra explicación son también señales de alerta que deben llevar a una evaluación del sistema inmunitario.

El paso inicial más habitual es la determinación de las inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) y un hemograma con fórmula leucocitaria. Si los valores de anticuerpos están bajos, se profundiza con el estudio de subclases de IgG, la respuesta a vacunas y, en los casos que lo requieran, el análisis de las poblaciones de linfocitos B y T por citometría de flujo y las pruebas genéticas moleculares.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa "primaria" en inmunodeficiencia primaria?

Que el defecto es intrínseco al organismo, de base genética y congénito, en contraposición a "secundaria", que indica un fallo adquirido por una causa externa. "Primaria" no quiere decir "más importante" ni "más grave": hay inmunodeficiencias primarias leves que nunca causan problemas clínicos.

¿Es lo mismo "inmunodeficiencia primaria" que "error innato de la inmunidad"?

Prácticamente sí. "Error innato de la inmunidad" (inborn error of immunity) es la denominación que la IUIS adoptó formalmente en 2022 para sustituir a "inmunodeficiencia primaria", porque abarca mejor las formas que se manifiestan por autoinflamación o autoinmunidad y no solo por infecciones. En la práctica clínica diaria, ambos términos coexisten y la sigla IDP sigue siendo de uso habitual.

¿Las inmunodeficiencias primarias se heredan siempre?

No siempre. La mayoría son hereditarias, pero existen formas esporádicas causadas por mutaciones de novo: el niño tiene la mutación sin que ninguno de sus padres sea portador. La IDCV, por ejemplo, tiene en muchos casos una base genética aún no del todo caracterizada, y aparece con frecuencia sin antecedentes familiares.

¿Un adulto puede debutar con una inmunodeficiencia primaria?

Sí. Aunque muchas IDP se manifiestan en la primera infancia, la inmunodeficiencia común variable suele diagnosticarse entre los 20 y los 40 años, y el déficit selectivo de IgA puede pasar inadvertido toda la vida. Un patrón de infecciones respiratorias de repetición en un adulto joven, sobre todo si se asocian a bronquiectasias, debe hacer pensar en la posibilidad de una IDP no diagnosticada.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedades por inmunodeficiencia. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Generalidades sobre las inmunodeficiencias. Inmunología y trastornos alérgicos.
3. Mayo Clinic. Inmunodeficiencia primaria: síntomas y causas.
4. Real Academia Española. Inmunodeficiencia. Diccionario de la lengua española.