Pulso yugular

Qué es el pulso yugular

A diferencia del pulso arterial, que es el resultado mecánico directo de la eyección sistólica del ventrículo izquierdo y se palpa con facilidad, el pulso yugular tiene un origen muy distinto: la vena yugular interna no envía sangre al corazón mediante contracciones —el retorno venoso es continuo y no pulsátil—, pero recibe, transmitidos hacia atrás a través de la vena cava superior, los cambios de presión de la aurícula derecha a lo largo del ciclo cardíaco. Como las venas braquiocefálicas y la cava superior carecen prácticamente de válvulas, esa columna de sangre actúa como un manómetro natural y refleja con fidelidad lo que ocurre en las cavidades derechas: la contracción auricular, el cierre de la tricúspide, el llenado pasivo de la aurícula durante la sístole ventricular y la apertura de la tricúspide en diástole.

Esa correspondencia con cuatro fases mecánicas distintas explica que el trazado normal del pulso yugular tenga una morfología compleja, con tres ondas y dos descensos, y que su lectura siga siendo una de las herramientas semiológicas más útiles para evaluar la función cardíaca derecha sin necesidad de pruebas instrumentales. La ingurgitación yugular, el reflujo hepatoyugular y el pulso yugular forman, en conjunto, la trilogía clásica de la exploración del cuello en cardiología.

James Mackenzie y la onomástica de las ondas

La nomenclatura actual procede directamente del médico general escocés James Mackenzie (1853-1925), que ejercía en Burnley, en Lancashire, y dedicó años a registrar simultáneamente el pulso arterial y el venoso de sus pacientes con un dispositivo de su invención: el polígrafo de Mackenzie, un aparato de palancas y agujas que dibujaba sobre papel ahumado las dos curvas en paralelo. En 1902 publicó The Study of the Pulse, Arterial, Venous, and Hepatic, and of the Movements of the Heart, libro que situó al pulso yugular como pieza central de la exploración cardiovascular y que dio nombre a las tres ondas principales con las letras iniciales de lo que él consideraba su origen anatómico: a de aurícula, c de carótida, v de ventrículo. La nomenclatura ha sobrevivido un siglo, aunque el conocimiento posterior matizó las atribuciones —la onda c, por ejemplo, no se debe propiamente a la transmisión del pulso carotídeo, sino al desplazamiento de la tricúspide hacia la aurícula al inicio de la sístole ventricular, aunque la coincidencia temporal con la carótida le dio el nombre—.

Mackenzie observó algo más, antes incluso de que existiera el electrocardiograma: en algunos pacientes con pulso radial irregular —el viejo pulsus irregularis perpetuus de los clásicos—, la onda a desaparecía. Era 1907, y aquella observación fue la primera pista del mecanismo de la fibrilación auricular: si la aurícula no se contrae de forma organizada, no hay onda a. La confirmación electrocardiográfica llegaría dos años después, con Thomas Lewis en Inglaterra y Rothberger y Winterberg en Viena, ya con el galvanómetro de Einthoven.

Las tres ondas y los dos descensos

El trazado normal del pulso yugular se descompone en cinco deflexiones que se suceden en cada ciclo cardíaco. La onda a es la primera y la más alta del trazado normal. Es presistólica —ocurre justo antes del primer ruido cardíaco y antes del pulso radial— y refleja la contracción de la aurícula derecha (sístole auricular). Coincide en el electrocardiograma con la onda P. Tras ella se produce un descenso —el valle x— que corresponde a la relajación auricular y al desplazamiento del suelo auricular hacia abajo durante la sístole ventricular: es, normalmente, el descenso dominante del pulso yugular y guarda relación directa con la contractilidad del ventrículo derecho.

Inmediatamente después aparece una pequeña interrupción del descenso, la onda c, debida al abombamiento de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha al comienzo de la sístole ventricular; se identifica con dificultad en la inspección clínica. La onda v, sistólica tardía, es la segunda cresta visible y corresponde al llenado pasivo de la aurícula derecha durante la sístole ventricular, mientras la tricúspide permanece cerrada: la sangre regresa al corazón pero no puede entrar al ventrículo, y se acumula en la aurícula. Cuando la tricúspide se abre al inicio de la diástole, esa sangre acumulada cae bruscamente al ventrículo derecho y la columna venosa desciende: es el valle y, que cierra el ciclo. La nueva onda a abrirá el siguiente.

Diferenciación con el pulso carotídeo

En la exploración del cuello, el pulso yugular debe distinguirse del pulso carotídeo, que ocupa una posición vecina —medial al esternocleidomastoideo, dentro de la vaina carotídea— y que conviven en el mismo campo visual. La distinción es relevante porque su lectura clínica es completamente distinta: el carotídeo informa del corazón izquierdo, el yugular del derecho. Cuatro rasgos los separan en la práctica:

• El pulso yugular es ondulante y polimorfo, con varias deflexiones en cada latido (las ondas a, c y v y los valles x e y); el carotídeo es un solo golpe sistólico simple.
• El pulso yugular es perceptible a la vista pero no palpable: se ve, no se toca. El carotídeo se palpa con facilidad.
• El pulso yugular se elimina con la presión digital aplicada por encima del punto de observación —se interrumpe la columna venosa— mientras que el carotídeo no se modifica con esa maniobra.
• El pulso yugular varía con la respiración (desciende en inspiración, asciende en espiración) y con la postura (más visible al recostar al paciente, más alto a 30°-45°); el carotídeo es prácticamente independiente de ambas.

Anomalías terminológicas clásicas

Algunas alteraciones de las ondas tienen nombre propio en la literatura semiológica y se consideran términos en sí mismos, no descripciones genéricas. La onda a en cañón —del inglés cannon a wave, también llamada onda a gigante— es una onda a de amplitud muy aumentada que aparece cuando la aurícula derecha se contrae contra una tricúspide cerrada, es decir, cuando hay disociación auriculoventricular. Se ve en el bloqueo auriculoventricular completo, en algunas extrasístoles ventriculares y en la taquicardia ventricular. Lo nombró así James Mackenzie por su parecido con un disparo de cañón: súbito, único, de gran amplitud.

La desaparición de la onda a es el signo de que no hay contracción auricular organizada y aparece característicamente en la fibrilación auricular. La onda v gigante —u onda cv, porque se fusiona con la onda c precedente— es típica de la insuficiencia tricuspídea: cuando la tricúspide no cierra bien, la sangre del ventrículo refluye hacia la aurícula durante la sístole y eleva la columna venosa de manera muy llamativa. La morfología en M o en W, con descensos x e y profundos en igual proporción, es propia de la pericarditis constrictiva y de algunas miocardiopatías restrictivas. El valle x profundo y aislado con y atenuado define el patrón del taponamiento cardíaco. Y, en la estenosis tricuspídea —rara—, la onda a es muy alta y el valle y es lento y poco profundo, porque la tricúspide estenótica dificulta el vaciamiento de la aurícula.

Cada uno de estos hallazgos forma parte del vocabulario clásico del cardiólogo y se cita en la literatura como entidad terminológica propia.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llaman a, c y v las ondas del pulso yugular?

Por las iniciales que les asignó James Mackenzie en 1902, según lo que entonces consideraba su origen anatómico: a por la aurícula, c por la carótida —pensaba que la onda procedía de la transmisión del pulso carotídeo vecino— y v por el ventrículo. El conocimiento posterior matizó alguna atribución (la onda c se debe en realidad al desplazamiento de la tricúspide hacia la aurícula durante la contracción ventricular, no a la transmisión carotídea), pero los nombres se mantuvieron por consenso histórico.

¿Cuál es la diferencia entre pulso yugular y presión venosa yugular?

Son dos parámetros distintos que se obtienen de la misma exploración. La presión venosa yugular es la altura a la que llega la columna venosa en el cuello, medida en centímetros por encima del ángulo esternal —ángulo de Louis— con el paciente semiincorporado a 45°: refleja la presión venosa central. El pulso yugular es el contorno dinámico de la columna en cada latido: las ondas y los valles que describen el ciclo cardíaco. Una mide altura; el otro, forma. Ambos se exploran simultáneamente.

¿En qué lado del cuello se explora?

Preferentemente en el lado derecho, porque la vena yugular interna derecha tiene un trayecto más rectilíneo hacia la aurícula derecha y refleja con mayor fidelidad las presiones del corazón. La izquierda puede usarse cuando la derecha no es accesible, pero las presiones medidas en ese lado pueden estar artificialmente elevadas por la compresión que el cayado aórtico ejerce sobre la vena braquiocefálica izquierda.

¿Es lo mismo pulso yugular que pulso venoso?

En la práctica clínica, casi siempre sí. El término pulso venoso es conceptualmente más amplio: cualquier pulsación de origen venoso. Pero en el examen físico habitual, la única vena en la que el pulso se valora de manera sistemática es la yugular interna, por su proximidad al corazón derecho y su accesibilidad. De ahí que «pulso venoso», «pulso venoso yugular» y «pulso yugular» se utilicen casi siempre como sinónimos en cardiología.

Referencias

1. Gupta JI, Shea MJ. Examen cardiovascular. Manual MSD versión para profesionales.
2. Gopal S, Tivakaran VS. Jugular Venous Distention. StatPearls / National Center for Biotechnology Information (NIH).
3. Goyal A, Basit H, Bhyan P, Sharma S. Physiology, Jugular Venous Pulsation. StatPearls / National Center for Biotechnology Information (NIH).
4. Applefeld MM. The Jugular Venous Pressure and Pulse Contour. En: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical Methods. 3.ª ed. Boston: Butterworths; 1990. NCBI Bookshelf.