Pulso yugular

Qué es el pulso yugular

El pulso arterial es el resultado mecánico directo de la eyección sistólica del ventrículo izquierdo, y se palpa sin dificultad. El pulso yugular nace de otra manera. La vena yugular interna no envía sangre al corazón mediante contracciones propias (el retorno venoso es continuo, no pulsátil), pero sí recibe, transmitidos hacia atrás a través de la vena cava superior, los cambios de presión de la aurícula derecha. Como las venas braquiocefálicas y la cava superior carecen casi por completo de válvulas, esa columna de sangre funciona como un manómetro natural: refleja con fidelidad la contracción auricular, el cierre de la tricúspide, el llenado pasivo de la aurícula durante la sístole ventricular y la apertura de la tricúspide en diástole.

Cuatro fases mecánicas distintas explican que el trazado normal tenga una morfología compleja, con tres ondas y dos descensos, y que su lectura siga siendo una de las herramientas más útiles para evaluar la función cardíaca derecha sin necesidad de pruebas instrumentales. Junto con la ingurgitación yugular y el reflujo hepatoyugular, forma la trilogía clásica de la exploración del cuello en cardiología.

James Mackenzie y el nombre de las ondas

La nomenclatura actual procede del médico general escocés James Mackenzie (1853-1925), que ejerció durante más de dos décadas en Burnley, Lancashire, y dedicó buena parte de esos años a registrar simultáneamente el pulso arterial y el venoso de sus pacientes con un dispositivo de su invención, el polígrafo de Mackenzie. En 1902 publicó The Study of the Pulse, Arterial, Venous, and Hepatic, and of the Movements of the Heart, obra que situó al pulso yugular en el centro de la exploración cardiovascular. Ahí bautizó las tres ondas principales con las iniciales de lo que él consideraba su origen anatómico: a de aurícula, c de carótida, v de ventrículo.

El conocimiento posterior matizó alguna de esas atribuciones. La onda c, por ejemplo, no se debe a la transmisión del pulso carotídeo, sino al desplazamiento de la tricúspide hacia la aurícula al inicio de la sístole ventricular; la coincidencia temporal con la carótida fue lo que le dio el nombre. Los términos, aun así, se conservaron por consenso histórico.

Mackenzie observó algo más, años antes de que existiera el electrocardiograma. En 1907, en pacientes con pulso radial irregular (el antiguo pulsus irregularis perpetuus de los tratados clásicos), notó que la onda a desaparecía del trazado. Fue la primera pista del mecanismo de la fibrilación auricular: si la aurícula no se contrae de forma organizada, no hay onda a que registrar. La confirmación llegó dos años después, en 1909, cuando Thomas Lewis en Londres y Rothberger y Winterberg en Viena documentaron el hallazgo con el electrocardiograma.

Las tres ondas y los dos descensos

El trazado normal se descompone en cinco deflexiones sucesivas por cada ciclo cardíaco. La onda a abre la secuencia y es la más alta del trazado: es presistólica, ocurre justo antes del primer ruido cardíaco, y refleja la sístole auricular. Coincide en el electrocardiograma con la onda P.

Tras ella llega un descenso, el valle x, que corresponde a la relajación auricular y al desplazamiento del suelo de la aurícula hacia abajo durante la sístole ventricular. Suele ser el descenso dominante del trazado normal, y guarda relación directa con la contractilidad del ventrículo derecho. Justo después aparece una pequeña interrupción de ese descenso, la onda c, debida al abombamiento de la válvula tricúspide hacia la aurícula al comienzo de la sístole ventricular; en la inspección clínica apenas se distingue.

La onda v, sistólica tardía, es la segunda cresta visible. Corresponde al llenado pasivo de la aurícula derecha mientras la tricúspide sigue cerrada: la sangre regresa al corazón pero no puede entrar todavía al ventrículo, y se acumula arriba. Cuando la tricúspide se abre al inicio de la diástole, esa sangre acumulada cae de golpe al ventrículo derecho y la columna venosa desciende: es el valle y, que cierra el ciclo antes de que llegue la siguiente onda a.

Diferenciación con el pulso carotídeo

En la exploración del cuello conviene distinguirlo del pulso carotídeo, que ocupa una posición vecina, medial al esternocleidomastoideo, dentro de la vaina carotídea. Ambos comparten campo visual, pero informan de mitades distintas del corazón: el carotídeo, de la izquierda; el yugular, de la derecha.

Cuatro rasgos los separan en la práctica. El yugular es ondulante y polimorfo, con varias deflexiones por latido; el carotídeo es un único golpe sistólico. El yugular se ve pero apenas se palpa; el carotídeo se palpa con facilidad. El yugular se borra al comprimir la vena por encima del punto de observación; el carotídeo no se altera con esa maniobra. Y el yugular cambia con la respiración y con la postura, mientras que el carotídeo es prácticamente indiferente a ambas.

Anomalías con nombre propio

Algunas alteraciones de las ondas se citan en la literatura semiológica como entidades en sí mismas. La onda a en cañón (cannon a wave) es una onda a de amplitud muy aumentada, que aparece cuando la aurícula derecha se contrae contra una tricúspide cerrada: hay disociación entre el ritmo auricular y el ventricular. Se ve en el bloqueo auriculoventricular completo, en algunas extrasístoles ventriculares y en la taquicardia ventricular. Mackenzie la bautizó así por su parecido con un disparo: súbito, único, de gran amplitud.

La desaparición de la onda a señala ausencia de contracción auricular organizada, el hallazgo característico de la fibrilación auricular. La onda v gigante, que se fusiona con la c precedente hasta formar una sola onda cv, es típica de la insuficiencia tricuspídea: si la tricúspide no cierra bien, la sangre refluye hacia la aurícula durante la sístole y eleva la columna venosa de forma muy llamativa. Una morfología en M o en W, con descensos x e y igual de profundos, es propia de la pericarditis constrictiva y de algunas miocardiopatías restrictivas. Un valle x profundo y aislado, con y atenuado, define el patrón del taponamiento cardíaco; y en la estenosis tricuspídea, rara, la onda a es muy alta y el valle y es lento, porque la válvula estrecha dificulta el vaciamiento auricular.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llaman a, c y v las ondas del pulso yugular?

Por las iniciales que les asignó James Mackenzie en 1902, según lo que entonces creía su origen anatómico: a por la aurícula, c por la carótida (pensaba que la onda venía de la transmisión del pulso carotídeo vecino) y v por el ventrículo. El conocimiento posterior corrigió alguna atribución, pero los nombres se mantuvieron por consenso histórico.

¿Es lo mismo el pulso yugular que el pulso venoso?

En la práctica clínica, casi siempre sí. El pulso venoso es, en rigor, un concepto más amplio: cualquier pulsación de origen venoso. Pero en la exploración física habitual la única vena en la que se valora de manera sistemática es la yugular interna, por su cercanía al corazón derecho y su fácil acceso. De ahí que ambos términos se usen casi como sinónimos en cardiología.

¿En qué lado del cuello se explora?

Preferentemente en el derecho, porque la vena yugular interna derecha tiene un trayecto más rectilíneo hacia la aurícula y refleja mejor sus presiones. La izquierda puede usarse si la derecha no es accesible, aunque sus valores pueden estar artificialmente elevados por la compresión que el cayado aórtico ejerce sobre la vena braquiocefálica izquierda.

¿Puede confundirse con un aumento paradójico durante la inspiración?

Sí, y tiene nombre propio: el signo de Kussmaul. Lo normal es que la columna venosa descienda al inspirar; cuando en cambio sube, el hallazgo orienta hacia una restricción del llenado del ventrículo derecho, como en la pericarditis constrictiva.

Referencias

1. Gupta JI, Shea MJ. Examen cardiovascular. Manual MSD, versión para profesionales.
2. Gopal S, Tivakaran VS. Jugular Venous Distention. StatPearls, National Center for Biotechnology Information (NIH).
3. Goyal A, Basit H, Bhyan P, Sharma S. Physiology, Jugular Venous Pulsation. StatPearls, National Center for Biotechnology Information (NIH).
4. Applefeld MM. The Jugular Venous Pressure and Pulse Contour. Clinical Methods, NCBI Bookshelf.