Reflujo hepatoyugular

Qué es el reflujo hepatoyugular

Se trata de un signo de exploración física: no un fenómeno espontáneo, sino una respuesta provocada que el clínico desencadena mediante una maniobra concreta. El nombre completo refleja exactamente la mecánica: una presión sobre el hígado (hepato-) que produce, si el corazón derecho no acomoda bien el incremento de retorno venoso, un reflujo —flujo retrógrado— hacia las venas yugulares del cuello. Su interés clínico viene del hecho de que es una de las maniobras más sencillas, rápidas y baratas para sospechar una ingurgitación yugular oculta y, con ello, una congestión venosa sistémica subclínica.

En la práctica clínica diaria conviven dos denominaciones casi intercambiables: «reflujo hepatoyugular», que es la forma popular y la que más se usa en los hospitales hispanohablantes; y «reflujo abdominoyugular», nomenclatura más rigurosa preferida por la literatura cardiológica reciente. La razón del cambio es mecanicista: el efecto se obtiene por compresión de la cavidad abdominal en general —no específicamente del parénquima hepático—, y la maniobra es positiva incluso si se presiona en otras zonas del abdomen. La forma clásica con denominación hepática se mantiene por tradición y porque, en la práctica, la zona hepática es el punto de referencia anatómico más cómodo.

Etimología y un error frecuente

«Reflujo» procede del latín medieval refluxum (de re-, «hacia atrás», y fluere, «fluir»), documentado en español desde 1424 con el sentido de flujo retrógrado de un líquido. El término se aplica con propiedad a este signo porque la sangre, en condiciones de fallo del corazón derecho, refluye hacia el sistema venoso superior cuando se le añade carga adicional desde el abdomen.

Conviene distinguirlo, no obstante, de un error fonético frecuente: «reflejo hepatoyugular». «Reflejo» (del latín reflexus, «doblado hacia atrás») designa una respuesta neurológica involuntaria, automática, ante un estímulo —como el reflejo rotuliano o el reflejo pupilar—. La maniobra que aquí se trata no implica ningún arco neurológico: lo que ocurre es estrictamente hemodinámico. La forma correcta, por tanto, es «reflujo hepatoyugular», y la confusión es lo bastante extendida como para que la literatura médica le haya dedicado artículos específicos (Mostafa, 2023, Postgraduate Medical Journal).

Cómo se explora la maniobra

La técnica clásica requiere al paciente en decúbito supino con el tronco elevado entre 30° y 45°, la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario al observador y la respiración tranquila —sin Valsalva ni apnea, que falsearían el resultado—. El explorador identifica primero la columna venosa de la vena yugular interna en condiciones basales y, a continuación, aplica con la palma de la mano una presión firme y sostenida sobre el cuadrante superior derecho del abdomen, donde se proyecta el hígado. La presión se mantiene entre treinta segundos y un minuto, en función de la fuente; las guías más recientes recomiendan al menos diez segundos como umbral mínimo válido.

Lo que se observa durante esa compresión es la columna venosa cervical. En condiciones normales, puede haber una elevación inicial mínima —de pocos milímetros— que cede en pocos latidos a pesar de mantener la presión: el ventrículo derecho acomoda sin dificultad el incremento de precarga procedente del territorio esplácnico. Se considera positivo el reflujo cuando la columna venosa se eleva más de tres centímetros durante la compresión y permanece elevada durante todo el tiempo que dura la maniobra, descendiendo luego bruscamente al soltar la mano. La diferencia entre el comportamiento normal —elevación transitoria que cede sola— y el comportamiento patológico —elevación sostenida que solo cede al retirar la presión— es la clave de interpretación.

Si el paciente presenta dolor a la presión en hipocondrio derecho —por hepatopatía dolorosa, vesícula inflamada o cualquier otra causa abdominal—, la maniobra se realiza en otro punto del abdomen: el resultado es equivalente, lo que confirma que el factor mecánico relevante es la compresión de la cavidad abdominal, no la del hígado en concreto.

Significado clínico

Un reflujo hepatoyugular positivo orienta hacia un corazón derecho incapaz de manejar el incremento de retorno venoso que la compresión abdominal le envía. La causa más frecuente y característica es la insuficiencia cardíaca derecha —o izquierda con repercusión derecha—, donde el signo aparece con sensibilidad de entre el 55 y el 84 % y especificidad alta (83-98 %) en pacientes con disnea. En estudios hemodinámicos, un reflujo positivo predice una presión venosa central elevada y se correlaciona razonablemente con presión capilar pulmonar enclavada superior a 15 mmHg.

Otras situaciones en las que aparece un reflujo positivo: la pericarditis constrictiva, donde un pericardio rígido impide el llenado ventricular; la insuficiencia tricuspídea —no en vano fue precisamente este cuadro el que llevó a Pasteur a describir el signo por primera vez—; la miocardiopatía restrictiva; y, con menor frecuencia, el infarto del ventrículo derecho. En el taponamiento cardíaco el signo puede estar presente o no, según la fase y la magnitud del derrame.

Un detalle de utilidad clínica: en pacientes con congestión hepática de origen cardíaco —el llamado «hígado de estasis»—, el reflujo hepatoyugular suele ser positivo, mientras que en la congestión hepática causada por síndrome de Budd-Chiari es negativo, porque allí la obstrucción al retorno venoso está distalmente al hígado, en las venas suprahepáticas, y la presión no se transmite al cuello. Este detalle, aparentemente menor, ayuda a diferenciar dos cuadros que cursan con hepatomegalia dolorosa pero tienen origen y manejo opuestos.

Pasteur, 1885

El signo lo describió por primera vez el médico inglés William Pasteur en The Lancet, en 1885, en una nota titulada Note on a new physical sign of tricuspid regurgitation. Pasteur lo observó mientras exploraba a pacientes con insuficiencia tricuspídea y registró que la compresión del hígado producía una distensión visible y mantenida de la vena yugular. Trece años más tarde, en 1898, Rondot refinó la descripción técnica de la maniobra; en 1925, Lian y Blondel propusieron la denominación más mecanicista de «repercusión abdominoyugular», antecedente directo del término actual «reflujo abdominoyugular». Pese a las casi cuatro décadas que separan estas tres aportaciones, el nombre que se ha consolidado en el uso médico es el original de Pasteur.

Diferenciación con otros signos del cuello

El reflujo hepatoyugular forma parte, junto a la ingurgitación yugular y al pulso yugular, de la trilogía clásica de exploración de las cavidades derechas a través del cuello. Los tres signos abordan la misma realidad —las presiones del corazón derecho— por ventanas distintas: la ingurgitación valora la altura basal de la columna; el pulso, las pulsaciones (ondas a, c, v) que reflejan el ciclo cardíaco; y el reflujo hepatoyugular, la respuesta dinámica del sistema cuando se le añade una carga venosa extra desde el abdomen. Son técnicas complementarias, no excluyentes.

No debe confundirse, en cambio, con el signo de Kussmaul, que es el aumento paradójico de la columna venosa yugular durante la inspiración, no durante la presión abdominal. Ambos signos pueden coexistir en pacientes con pericarditis constrictiva o insuficiencia cardíaca derecha avanzada, pero la maniobra que los provoca es distinta y aportan información complementaria.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo «reflujo hepatoyugular» que «reflejo hepatoyugular»?

No. La forma correcta es «reflujo», del latín refluxum, que significa flujo retrógrado de un líquido —en este caso, sangre venosa—. La forma «reflejo», muy extendida por confusión fonética, es incorrecta: «reflejo» (del latín reflexus) designa una respuesta neurológica automática, como el reflejo rotuliano, y aquí no hay ningún arco neurológico implicado. El fenómeno es puramente hemodinámico.

¿Por qué se llama «hepatoyugular» si en realidad la presión es abdominal?

Por convención histórica. William Pasteur, en su descripción original de 1885, comprimía específicamente el hígado, y de ahí procede el término. La nomenclatura moderna prefiere «reflujo abdominoyugular» porque en realidad cualquier compresión sostenida de la cavidad abdominal produce el mismo efecto: el factor mecánico es el aumento del retorno venoso esplácnico, no la compresión hepática en sí. Ambos términos son aceptables; en la práctica hispanohablante se sigue usando mayoritariamente «hepatoyugular».

¿Qué se considera un reflujo hepatoyugular positivo?

Un aumento de la columna venosa yugular superior a tres centímetros que se mantiene durante toda la compresión abdominal —al menos diez segundos, idealmente medio minuto— y que cede bruscamente al retirar la presión. Una elevación transitoria que cede en pocos latidos a pesar de mantener la presión es respuesta normal y se considera negativa.

¿En qué enfermedades aparece?

Sobre todo en la insuficiencia cardíaca derecha o global, donde es uno de los signos más sensibles. También aparece en la pericarditis constrictiva, la insuficiencia tricuspídea —el cuadro en el que Pasteur lo describió por primera vez—, la miocardiopatía restrictiva y, con menor frecuencia, el infarto del ventrículo derecho. Es típicamente negativo en la congestión hepática por síndrome de Budd-Chiari, característica útil para diferenciarla de la congestión hepática de origen cardíaco.

Referencias

1. Gupta JI, Shea MJ. Examen cardiovascular. Manual MSD versión para profesionales.
2. Manual MSD versión para profesionales. Hepatopatía congestiva. Trastornos vasculares del hígado.
3. Vaidya Y, Bhatti H, Dhamoon AS. Hepatojugular Reflux. StatPearls / National Center for Biotechnology Information (NIH).
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Insuficiencia cardíaca. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.