Lesión isquémica

Qué es una lesión isquémica

"Isquemia" procede del griego iskhein, "retener" o "detener", y haima, "sangre": literalmente, retención de sangre, es decir, un tejido que deja de recibirla. "Isquémico" es, por tanto, lo relativo a esa falta de riego. La lesión isquémica es la consecuencia tisular de esa carencia: el daño que las células sufren cuando se quedan sin el oxígeno y los nutrientes que les llegan por la sangre y sin la capacidad de eliminar los productos de desecho de su metabolismo.

No todos los tejidos son igual de sensibles. El cerebro tolera muy mal la isquemia: bastan cuatro a seis minutos de ausencia completa de riego para que se produzcan lesiones neuronales irreversibles. El miocardio resiste algo más, pero a partir de los veinte minutos de isquemia sostenida comienza la muerte celular. El riñón, el intestino y el hígado tienen umbrales intermedios. La piel y el músculo esquelético son los más resistentes, aunque una isquemia prolongada de horas también acaba en necrosis. Esa diferencia de vulnerabilidad es la que explica por qué la urgencia del tratamiento varía tanto de un órgano a otro.

La secuencia: isquemia, lesión reversible, necrosis

La lesión isquémica no es un fenómeno de todo o nada; sigue una secuencia temporal cuyo conocimiento es fundamental porque determina la ventana de oportunidad para intervenir.

En la fase inicial, la célula privada de oxígeno deja de producir ATP suficiente por la vía aerobia. Las bombas iónicas de la membrana fallan, el sodio y el agua entran en la célula, el potasio sale, el calcio intracelular se eleva. La célula se hincha (edema citotóxico) y pierde su función, pero su estructura está aún conservada. Es la lesión reversible: si se restablece el flujo sanguíneo en esta fase, la célula puede recuperarse.

Si la isquemia persiste, la sobrecarga de calcio activa enzimas destructivas (fosfolipasas, proteasas, endonucleasas), las membranas se desintegran, el contenido celular se vierte al espacio extracelular y las células mueren. Es la necrosis: daño irreversible. En el corazón, esa necrosis se denomina infarto; en el cerebro, infarto cerebral; en las extremidades, cuando es extensa y se sobreañade infección, gangrena.

Causas de la isquemia

Cualquier proceso que reduzca el calibre de una arteria o la obstruya puede producir isquemia. Las causas más frecuentes son la trombosis (formación de un coágulo sobre una placa de aterosclerosis), la embolia (migración de un coágulo, un fragmento de placa o aire desde un punto distante hasta la arteria que se ocluye), el espasmo arterial (contracción sostenida de la pared muscular del vaso) y la compresión extrínseca (un tumor, un hematoma o un síndrome compartimental que estrangula la arteria desde fuera). En las extremidades, la aterosclerosis crónica produce claudicación intermitente —dolor al caminar que obliga a detenerse— mucho antes de llegar a la necrosis.

La lesión por reperfusión: el daño que llega cuando vuelve la sangre

Un concepto que puede resultar contraintuitivo pero que es clave en la fisiopatología de la lesión isquémica: la reperfusión —el restablecimiento del flujo sanguíneo tras un periodo de isquemia— puede agravar el daño tisular en lugar de limitarlo. El mecanismo principal es el estrés oxidativo: cuando el oxígeno vuelve a entrar en una célula que ha estado funcionando en condiciones anaerobias, se generan radicales libres que atacan las membranas celulares, las proteínas y el ADN. A eso se suma la activación de cascadas inflamatorias y la entrada masiva de calcio en las células ya debilitadas.

La lesión por reperfusión explica por qué, en algunas situaciones clínicas, el daño final es mayor de lo que cabría esperar por la isquemia sola. También explica por qué la investigación farmacológica busca agentes que protejan al tejido durante la reperfusión (cardioprotección, neuroprotección) y por qué las estrategias de postconditioning —reperfusión gradual o intermitente— han mostrado beneficios en modelos experimentales.

Ejemplos por órgano

La lesión isquémica es transversal a casi toda la medicina. En el corazón, la oclusión de una arteria coronaria produce el síndrome coronario agudo; si la isquemia se prolonga, el infarto de miocardio. En el cerebro, la oclusión de una arteria cerebral produce el ictus isquémico, que representa aproximadamente el 80 % de todos los accidentes cerebrovasculares. En el intestino, la isquemia mesentérica aguda produce infarto intestinal, una emergencia quirúrgica. En el riñón, la isquemia sostenida produce lesión renal aguda, y el infarto renal por embolia arterial puede destruir segmentos enteros del parénquima. En las extremidades, la isquemia aguda por tromboembolismo arterial produce palidez, frialdad, ausencia de pulso y dolor intenso —la llamada "regla de las cinco P"—, y puede evolucionar hacia la gangrena si no se revasculariza a tiempo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «isquemia»?

Del griego iskhein, "retener" o "detener", y haima, "sangre". Describe la situación en la que un tejido deja de recibir el riego sanguíneo que necesita. El adjetivo "isquémico" se aplica a la lesión que resulta de esa falta de riego.

¿Es lo mismo isquemia que infarto?

No. La isquemia es la reducción del aporte sanguíneo; el infarto es la necrosis tisular que se produce si la isquemia se prolonga lo suficiente. Una isquemia breve y reversible no produce infarto. El infarto es la consecuencia final e irreversible de una isquemia sostenida.

¿Puede el tejido recuperarse de una lesión isquémica?

Depende de la duración y la intensidad de la isquemia, y de la vulnerabilidad del tejido. Si el flujo se restablece antes de que se supere el umbral de necrosis, las células pueden recuperarse (lesión reversible). Una vez que se produce la necrosis, el tejido perdido no se regenera: se sustituye por cicatriz fibrosa.

¿Qué es la lesión por reperfusión?

Es el daño adicional que sufre un tejido cuando el flujo sanguíneo se restablece tras un periodo de isquemia. Parece paradójico, pero la llegada brusca de oxígeno a células debilitadas genera radicales libres y activa cascadas inflamatorias que agravan la destrucción celular. Es un problema relevante en el manejo del infarto de miocardio y del ictus isquémico.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Ataque cerebral isquémico. MedlinePlus en español.
2. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de lesión. Diccionario de cáncer del NCI.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Enfermedad arterial periférica oclusiva.
4. Elsevier — Archivos de Cardiología de México. En torno al concepto electrofisiopatológico de isquemia, lesión y necrosis.