Anti D

Qué es el anti-D

Se denomina anti-D al anticuerpo que produce el sistema inmunitario de una persona Rh negativa cuando reconoce como extraño el antígeno D presente en los eritrocitos de otro individuo. Pertenece a la categoría de los aloanticuerpos (anticuerpos contra antígenos de la misma especie) y se diferencia de los anticuerpos del sistema ABO en un punto que merece atención: no existe de forma natural. Mientras que una persona del grupo A tiene anticuerpos anti-B circulando en su plasma sin haber recibido nunca una transfusión, el anti-D solo aparece tras una exposición previa a eritrocitos portadores de esa proteína.

"Anti" procede del griego ἀντί (antí, "contra"); "D" es la letra que recibió el antígeno principal del sistema Rh cuando Karl Landsteiner y Alexander Wiener lo describieron en 1940. Un año antes, Philip Levine y Rufus Stetson habían publicado el caso que abrió el camino: una mujer que, tras perder un embarazo, sufrió una reacción hemolítica grave al recibir sangre de su marido, pese a que ambos eran compatibles en el sistema ABO. El suero de la paciente aglutinaba los eritrocitos del marido y los del 80 % de los donantes analizados. Levine y Stetson dedujeron que la mujer se había inmunizado frente a un antígeno fetal heredado del padre, aunque no lograron identificarlo. Landsteiner y Wiener le dieron nombre poco después, convencidos de que era idéntico al que provocaba aglutinación en conejos inmunizados con sangre de macaco Rhesus. No lo era (el antígeno humano y el del macaco resultaron ser moléculas distintas), pero el nombre perduró.

Que el anti-D sea una inmunoglobulina G tiene consecuencias directas. Las moléculas de IgG atraviesan la placenta mediante transporte activo a través de los receptores FcRn del sincitiotrofoblasto, de modo que los anticuerpos anti-D presentes en la sangre materna pueden alcanzar la circulación fetal y fijarse a los eritrocitos del feto si este es Rh positivo. Los isotipos IgM, más pesados, no cruzan esa barrera.

Vías de aloinmunización y respuesta inmunitaria

Para que aparezca el anti-D, el sistema inmunitario de una persona Rh negativa debe haber entrado en contacto con eritrocitos portadores del antígeno D: es lo que se conoce como sensibilización. Dos vías concentran la práctica totalidad de los casos: la transfusión de concentrados eritrocitarios Rh positivos a un receptor Rh negativo, y el paso de eritrocitos fetales Rh positivos a la circulación de una gestante Rh negativa (lo que se denomina hemorragia fetomaterna). La segunda vía es, con diferencia, la que más repercusión clínica ha tenido en la historia de la medicina transfusional.

Durante la gestación, pequeñas cantidades de sangre fetal pueden cruzar a la circulación materna en el momento del parto, pero también tras procedimientos como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas, o después de un traumatismo abdominal. Si el feto ha heredado el antígeno D del padre y la madre carece de él, esos eritrocitos fetales actúan como primer estímulo antigénico. La respuesta primaria es lenta. El organismo produce inicialmente IgM, un isotipo que no atraviesa la placenta, y en muchos casos el primer embarazo transcurre sin consecuencias para el feto.

Con la memoria inmunológica cambia el escenario. En una exposición posterior al mismo antígeno (un siguiente embarazo con feto Rh positivo, por ejemplo), los linfocitos B de memoria responden con rapidez y generan IgG anti-D en títulos elevados. Esos anticuerpos cruzan la placenta, recubren los eritrocitos fetales y los marcan para su destrucción por el sistema reticuloendotelial: es la hemólisis que subyace a la enfermedad hemolítica perinatal. Sin la profilaxis con inmunoglobulina anti-D, el riesgo de sensibilización tras el parto de un hijo Rh positivo oscila entre el 1,5 % y el 16 % según las series, y la cifra se acumula con cada gestación sucesiva.

Variantes del antígeno D y formación paradójica de anti-D

El antígeno D no es una estructura monolítica. La proteína RhD presenta múltiples epitopos en su superficie, y no todas las personas clasificadas como "Rh positivas" expresan la molécula de la misma forma.

Quienes poseen el fenotipo D débil (antes denominado Du) tienen un número reducido de sitios antigénicos D en cada eritrocito. La proteína está completa, con todos sus epitopos, pero se expresa en menor cantidad. La detección serológica puede ser difícil con los reactivos convencionales, aunque en la mayoría de estos individuos el riesgo de producir anti-D es bajo precisamente porque ningún epitopo les falta.

Otra cosa ocurre con el fenotipo D parcial. Aquí la proteína RhD carece de uno o varios epitopos, de modo que el individuo, pese a tipificar como Rh positivo en la serología habitual, puede reconocer los epitopos ausentes como extraños si recibe eritrocitos D completos. Una persona D positiva que fabrica anti-D: la paradoja tiene explicación molecular, pero obliga a replantear la selección de sangre para transfusión y la decisión de administrar profilaxis en determinadas gestantes. La prueba de Coombs indirecta permite detectar estos anticuerpos en el plasma, y la genotipificación del gen RHD ayuda a distinguir variantes D débiles de variantes D parciales cuando la serología no resuelve la duda.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "anti-D"?

De la unión del prefijo griego ἀντί ("contra") y la letra D asignada al antígeno principal del sistema Rh. Landsteiner y Wiener introdujeron la designación en 1940; la nomenclatura posterior de Fisher y Race la consolidó como estándar internacional.

¿Es lo mismo anti-D que inmunoglobulina anti-D?

No. El anti-D es el anticuerpo que el sistema inmunitario fabrica tras exponerse al antígeno D. La inmunoglobulina anti-D es un preparado farmacéutico obtenido del plasma de donantes sensibilizados, que contiene esos anticuerpos concentrados y se administra para evitar que el organismo de la gestante Rh negativa los produzca por su cuenta. La relación recuerda a la de un agente infeccioso con la vacuna que lo previene, aunque el mecanismo no sea idéntico: la inmunoglobulina anti-D actúa eliminando los eritrocitos fetales de la circulación materna antes de que el sistema inmunitario los reconozca, bloqueando así el inicio de la respuesta adaptativa.

¿Puede una persona Rh positiva producir anti-D?

Sí, si posee una variante D parcial. En estos casos, la proteína RhD del individuo carece de ciertos epitopos. Cuando se expone a eritrocitos con la proteína D completa, su sistema inmunitario genera anticuerpos contra los epitopos que le faltan. La serología convencional clasifica a estas personas como Rh positivas, lo que puede inducir a error si no se recurre a la tipificación molecular.

¿Se detecta el anti-D en un análisis de sangre rutinario?

Depende de qué se entienda por rutinario. La prueba de Coombs indirecta, que permite detectar anticuerpos eritrocitarios irregulares como el anti-D, se realiza de forma sistemática en el cribado prenatal y antes de una transfusión, pero no forma parte de un hemograma convencional ni de una analítica general.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Incompatibilidad Rh. MedlinePlus en español.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Prueba de anticuerpos contra los glóbulos rojos. MedlinePlus en español.
3. Dulay AT. Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. Manual MSD, versión para profesionales.
4. Manual MSD, versión para profesionales. Complicaciones de la transfusión.