Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN)

Qué es la enfermedad hemolítica del recién nacido

La EHRN pertenece al grupo de las anemias hemolíticas aloinmunes. El mecanismo básico es una reacción de hipersensibilidad tipo II de la clasificación de Gell y Coombs: la madre produce anticuerpos de clase IgG dirigidos contra antígenos presentes en la superficie de los eritrocitos del feto que ella no posee. Esos anticuerpos, lo bastante pequeños para atravesar la barrera placentaria, se unen a los glóbulos rojos fetales y los marcan para su destrucción por el sistema reticuloendotelial (principalmente el bazo fetal). La hemólisis resultante libera hemoglobina, que se convierte en bilirrubina no conjugada; si la velocidad de destrucción supera la capacidad del hígado fetal para conjugarla, se acumula en sangre y tejidos.

En la nomenclatura clásica, este cuadro se denominó eritroblastosis fetal, nombre que alude a la presencia de eritroblastos (precursores eritrocitarios inmaduros) en la sangre periférica del feto o del recién nacido, signo de una eritropoyesis acelerada de emergencia. Hoy se prefiere la denominación «enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido» (EHFRN), que abarca tanto la afectación prenatal como la posnatal.

El sistema Rh y el mecanismo de aloinmunización

El factor Rhesus comprende un conjunto de antígenos expresados en la membrana del eritrocito, de los cuales el antígeno D es con mucho el más inmunogénico. Aproximadamente un 15 % de la población caucásica es Rh negativa (no expresa el antígeno D); en otras etnias, la proporción varía.

Cuando una mujer Rh negativa gesta un feto Rh positivo (heredero del antígeno D paterno), pequeñas cantidades de eritrocitos fetales pueden pasar a la circulación materna durante el embarazo y, sobre todo, en el momento del parto. Si esa primera exposición sensibiliza al sistema inmunitario materno, este produce anticuerpos anti-D de clase IgM (que no cruzan la placenta) y luego, con una respuesta de memoria, anticuerpos IgG. En un segundo embarazo con feto Rh positivo, los IgG anti-D maternos atraviesan la placenta con facilidad, se unen a los eritrocitos fetales portadores del antígeno D y desencadenan la hemólisis.

Ese patrón explica un dato clínico clásico: el primer hijo suele estar libre de afectación, y la gravedad aumenta en embarazos sucesivos a medida que la respuesta inmunitaria materna se amplifica. No obstante, pueden existir sensibilizaciones previas por transfusiones de sangre Rh positiva o por hemorragias fetomaternas ocultas en embarazos previos.

Incompatibilidad ABO y otros antígenos

La incompatibilidad ABO es la forma más frecuente de EHRN, pero habitualmente la más leve. Las madres del grupo O poseen anticuerpos naturales anti-A y anti-B de clase IgG que pueden afectar a un feto A o B ya desde el primer embarazo. La hemólisis resultante suele ser moderada y se manifiesta como ictericia neonatal que responde bien a la fototerapia.

Otros antígenos eritrocitarios capaces de provocar EHRN incluyen los del sistema Kell (especialmente el antígeno K), Duffy, Kidd, MNSs y los antígenos c y E del propio sistema Rh. El antígeno Kell merece una mención aparte porque su mecanismo de daño no se limita a la hemólisis: los anticuerpos anti-K suprimen directamente la eritropoyesis fetal, lo que puede producir una anemia desproporcionadamente grave con poca elevación de bilirrubina.

Contexto histórico: del enigma obstétrico a la inmunoprofilaxis

Durante siglos, la muerte de recién nacidos con ictericia intensa y edema generalizado fue un misterio para la obstetricia. El descubrimiento del sistema ABO por Karl Landsteiner en 1901 abrió la vía, pero la pieza que faltaba era el antígeno Rh. Landsteiner y Alexander Wiener lo identificaron en 1940 a partir de experimentos con suero de conejo inmunizado frente a eritrocitos de mono Rhesus (de ahí el nombre). Philip Levine y sus colaboradores demostraron poco después que la sensibilización materna contra el antígeno Rh fetal era la causa del cuadro hemolítico perinatal.

En 1945, Robin Coombs, Arthur Mourant y Robert Race desarrollaron el test de antiglobulina directa (prueba de Coombs directa), que permitió detectar los anticuerpos adheridos a los eritrocitos del recién nacido y confirmar la enfermedad de forma fiable. La gran revolución llegó en la década de 1960, cuando equipos de Grubb en Suecia, Gorman en Nueva York y Clarke en Liverpool desarrollaron de forma casi simultánea la inmunoglobulina anti-D. Administrada a la madre Rh negativa tras el parto o tras eventos sensibilizantes, esta inmunoglobulina neutraliza los eritrocitos fetales Rh positivos antes de que el sistema inmunitario materno los reconozca, evitando la aloinmunización.

La generalización de la inmunoprofilaxis anti-D redujo la incidencia de EHRN grave por incompatibilidad Rh de forma drástica en los países con programas de cribado prenatal.

Preguntas frecuentes

¿De dónde vienen los nombres «enfermedad hemolítica» y «eritroblastosis fetal»?

«Hemolítica» procede del griego αἷμα (haima, «sangre») y λύσις (lysis, «destrucción»): destrucción de los glóbulos rojos. «Eritroblastosis» se refiere a la presencia en sangre periférica de eritroblastos, precursores inmaduros de los glóbulos rojos, liberados por la médula ósea y el hígado fetales en un intento de compensar la anemia. Ambos nombres describen aspectos del mismo proceso.

¿Solo afecta a partir del segundo embarazo?

Depende del tipo. En la incompatibilidad Rh, la sensibilización habitual ocurre con el primer parto y los efectos se manifiestan en embarazos posteriores. La incompatibilidad ABO, en cambio, puede afectar al primer hijo, porque la madre del grupo O ya posee anticuerpos IgG anti-A y anti-B de forma natural.

¿La enfermedad hemolítica del recién nacido se ha erradicado?

No. La inmunoprofilaxis anti-D ha reducido enormemente los casos graves por incompatibilidad Rh, pero no los ha eliminado: persisten en contextos donde el cribado prenatal no se aplica correctamente o donde la madre se sensibiliza por vías no prevenidas. Las formas ABO y las debidas a antígenos menores no disponen de profilaxis equivalente y siguen ocurriendo.

¿Qué es la prueba de Coombs y para qué se utiliza en este contexto?

Desarrollada en 1945 por Robin Coombs, Arthur Mourant y Robert Race. La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos ya adheridos a la superficie de los glóbulos rojos del recién nacido, lo que confirma que se está produciendo una reacción hemolítica mediada por aloanticuerpos maternos. La prueba indirecta busca anticuerpos libres en el suero materno.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad hemolítica del recién nacido. MedlinePlus en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
3. Stanford Children's Health. Enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN).
4. National Center for Biotechnology Information. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. StatPearls.