Pancreatectomía total

Qué es la pancreatectomía total

Se define como la exéresis de la glándula entera, desde el proceso uncinado hasta la cola. Por las razones anatómicas que obligan a resecar la cabeza junto con sus estructuras vecinas, la pieza incluye habitualmente el duodeno, la vesícula biliar, el tramo final de la vía biliar, los ganglios linfáticos próximos y, con frecuencia, el bazo; en ocasiones se añade una porción del estómago. Cuando se quiere subrayar ese alcance, la operación recibe el nombre de duodenopancreatectomía total.

No es una intervención de uso corriente. La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos señala que se practica con poca frecuencia, porque el beneficio de retirar la glándula completa resulta escaso cuando la lesión puede resolverse con una resección parcial. Su indicación queda por tanto restringida a situaciones en las que el proceso afecta a toda la extensión del órgano o en las que dejar un remanente resultaría desaconsejable.

El estado apancreático

La consecuencia de la exéresis completa es la pérdida simultánea de las dos vertientes secretoras del páncreas. Por el lado exocrino desaparece la producción de jugo pancreático, con lo que la digestión de grasas y proteínas queda sin su principal batería enzimática. Por el endocrino se pierden todas las hormonas de los islotes de Langerhans: insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático. Ambas funciones deben sustituirse desde el exterior de forma permanente.

La diabetes mellitus que resulta se clasifica como pancreatógena o de tipo 3c, y su comportamiento se aparta del de las formas habituales por un motivo concreto: al desaparecer también el glucagón, el organismo pierde el mecanismo hormonal que eleva la glucemia cuando esta cae. Falta, en otras palabras, la mitad contrarreguladora del sistema. Esa asimetría explica que el control glucémico en el paciente sin páncreas se describa en la literatura como particularmente inestable.

El autotrasplante de islotes

De esa dificultad nació la idea de rescatar el tejido endocrino antes de que la glándula extirpada se pierda. El procedimiento, conocido por las siglas inglesas TPIAT, consiste en aislar los islotes del páncreas recién resecado y reinfundirlos en el propio paciente, de manera que conserve al menos una fracción de su producción hormonal. El grupo de Najarian lo describió a finales de la década de 1970 y las primeras comunicaciones se publicaron en 1980.

Conviene subrayar el prefijo. Se trata de un autotrasplante: el tejido procede del propio enfermo, no de un donante, y por eso no plantea rechazo inmunológico ni requiere inmunosupresión, a diferencia del trasplante pancreático. Su rendimiento depende del estado en que se encuentre la glándula extirpada: cuando el parénquima está muy fibrosado o calcificado, la cosecha de islotes viables puede resultar insuficiente. Es una técnica disponible en un número reducido de centros.

Historia

Los primeros intentos de retirar la glándula completa se concentran en los años cuarenta del siglo XX. Eugene W. Rockey practicó una pancreatectomía total en 1942, sin éxito, y publicó el caso al año siguiente. Tres semanas después de aquella tentativa, el 15 de julio de 1942, James T. Priestley operó en la Mayo Clinic de Rochester a una mujer de 49 años con hiperinsulinismo cuyo tumor no había logrado localizar durante la exploración quirúrgica; ante ese hallazgo negativo optó por extirpar el páncreas entero. La paciente sobrevivió cinco años, y ese caso se considera la primera pancreatectomía total lograda.

En 1944, Fallis y Szilagyi comunicaron la primera realizada por un adenocarcinoma de páncreas. Durante décadas hubo cirujanos que la propusieron como manera de eludir el riesgo de fístula pancreática, dado que sin remanente no hay sutura pancreática que pueda fugar; el precio metabólico de esa estrategia mantuvo abierta la discusión.

Diferenciación con las resecciones parciales

La distancia entre esta operación y las resecciones segmentarias no es de grado, sino de naturaleza. Una pancreatectomía cefálica o una pancreatectomía distal dejan parénquima funcionante, y el déficit posterior, si aparece, es variable y a veces leve. La exéresis completa no admite esa gradación: la ausencia de función es total desde el primer día y definitiva.

Preguntas frecuentes

¿Se puede vivir sin páncreas?

Sí, con sustitución permanente de las dos funciones perdidas. La primera pancreatectomía total con supervivencia se realizó en 1942, cuando ya se disponía de insulina, y la posibilidad de vivir sin la glándula quedó documentada entonces. El manejo posterior corresponde a especialistas en endocrinología y en aparato digestivo.

¿Qué diferencia hay entre pancreatectomía total y trasplante de páncreas?

Son operaciones inversas. Una retira la glándula; la otra implanta una procedente de un donante. Ni siquiera comparten indicación: la exéresis responde a una enfermedad del propio órgano, mientras que el implante busca restituir una función que se ha perdido.

¿Qué significa diabetes tipo 3c?

Es la categoría que agrupa las diabetes causadas por una enfermedad o una intervención sobre el páncreas, también llamada diabetes pancreatógena. Además de la pancreatectomía, figuran entre sus causas la pancreatitis crónica, la fibrosis quística, el cáncer de páncreas y los traumatismos de la glándula.

¿Se extirpa siempre el bazo?

Con mucha frecuencia, aunque no de manera inexorable. La razón es la misma que en las resecciones de la mitad izquierda: los vasos esplénicos discurren adheridos a la cola pancreática. Cuando la indicación es oncológica pesa además el drenaje linfático compartido.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Diccionario de cáncer: pancreatectomía total.
2. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Cirugía para el cáncer de páncreas.
3. Institutos Nacionales de la Salud (NIH), PubMed Central. Islet Autotransplantation and Total Pancreatectomy.
4. Gastroenterología y Hepatología (Elsevier). El arte de la cirugía pancreática. Pasado, presente y futuro.