Pancreatectomía distal

Qué es la pancreatectomía distal

Se trata de una resección pancreática reglada que retira la porción de la glándula situada a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores, dejando intactos la cabeza, el duodeno y la vía biliar. La pancreatectomía cefálica obliga a reconstruir después el tránsito digestivo y biliar. Aquí no hace falta: el remanente pancreático conserva su desembocadura natural en el duodeno, y el trabajo del cirujano sobre la glándula termina con el cierre de la superficie de sección.

La lógica del adjetivo «distal»

Distal significa «alejado del punto de referencia». En el páncreas ese punto es la cabeza, unida al duodeno, de modo que cuerpo y cola constituyen el extremo distante y dan nombre a la resección. Hay en esa convención una paradoja que conviene tener presente: el conducto pancreático principal recorre la glándula en sentido contrario, desde la cola hasta la cabeza, así que el segmento llamado distal es precisamente donde nace el drenaje. La nomenclatura quirúrgica se fijó atendiendo a la topografía del órgano, no al sentido en que circula su secreción.

La delimitación anatómica exacta de cuerpo y cola, así como la relación entre las distintas denominaciones, se detallan en la entrada pancreatectomía corporocaudal.

El bazo: extirparlo o conservarlo

Durante décadas la resección izquierda se practicó de forma sistemática junto con la esplenectomía, y esa sigue siendo la conducta habitual cuando la lesión es maligna, porque los territorios ganglionares del bazo y de la cola pancreática se drenan en común. En lesiones benignas o de bajo potencial de malignidad se plantea conservar el órgano, y para ello se han descrito dos caminos técnicos.

Warshaw propuso en 1988 seccionar y ligar la arteria y la vena esplénicas, dejando que el bazo se nutra de la circulación colateral que le llegan por los vasos gástricos cortos y la arteria gastroepiploica izquierda. Kimura describió en 1996 la alternativa opuesta: preservar los vasos esplénicos y separarlos del páncreas ligando una por una las pequeñas ramas que entran en la glándula. La segunda maniobra es técnicamente más exigente y consume más tiempo quirúrgico; a cambio, la incidencia de infarto esplénico resulta menor que con la técnica de Warshaw.

Variantes según la extensión

No todas las resecciones izquierdas abarcan lo mismo. Cuando la línea de sección se desplaza hacia la derecha para ganar margen, se habla de pancreatectomía distal ampliada o subtotal. En el extremo opuesto, la pancreatectomía caudal se limita a la cola.

Para el carcinoma de cuerpo y cola, Strasberg describió en 2003 una modificación reglada conocida por sus siglas inglesas, RAMPS (esplenopancreatectomía radical modular anterógrada). Su particularidad está en el plano posterior de disección, que se lleva por delante o por detrás de la fascia renal según la profundidad de la lesión, con el objetivo de ampliar el margen circunferencial de la pieza y sistematizar la linfadenectomía. Existen por tanto dos variantes, anterior y posterior, según se incluya o no la glándula suprarrenal izquierda.

El abordaje puede ser abierto, laparoscópico o robótico. La ausencia de anastomosis que reconstruir hace de esta cirugía la resección pancreática que antes se incorporó a las vías mínimamente invasivas, y una parte considerable de las series publicadas corresponde ya a estos accesos.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo pancreatectomía distal que pancreatectomía corporocaudal?

Sí. Y también que «pancreatectomía izquierda». Los tres términos aparecen mezclados incluso dentro de un mismo artículo quirúrgico, sin que la elección de uno u otro implique diferencia alguna de técnica o de alcance.

¿Por qué se acompaña de esplenectomía con tanta frecuencia?

Por dos motivos que actúan a la vez. Uno es anatómico: los vasos esplénicos están adheridos a la cola pancreática y separarlos sin lesionarlos requiere una disección delicada. El otro es oncológico: cuando se opera una lesión maligna, el drenaje linfático del hilio esplénico forma parte del territorio que debe retirarse en bloque con la pieza.

¿Qué queda del páncreas después de la intervención?

La cabeza y el proceso uncinado, con su desembocadura duodenal intacta. Ese remanente sigue produciendo enzimas digestivas y hormonas, aunque con una masa celular reducida. Que aparezca o no un déficit de insulina depende del volumen conservado y del estado previo de la glándula, cuestión que se aborda en la entrada pancreatectomía.

¿Qué significa RAMPS?

Es el acrónimo inglés de radical antegrade modular pancreatosplenectomy, que en español se traduce como esplenopancreatectomía radical modular anterógrada. «Anterógrada» alude al sentido de la disección, que progresa desde el cuello hacia el bazo, al revés de la secuencia clásica.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Diccionario de cáncer: pancreatectomía distal.
2. Asociación Española de Cirujanos. Pancreatectomía corporocaudal laparoscópica con preservación del bazo y de los vasos esplénicos.
3. Asociación Española de Cirujanos. Esplenopancreatectomía radical modular anterógrada (RAMPS) por neoplasia de cuerpo de páncreas.
4. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Cirugía para el cáncer de páncreas.