Adenocarcinoma de páncreas

Qué es el adenocarcinoma de páncreas

Tres raíces griegas componen el término adenocarcinoma: ἀδήν (adēn, "glándula"), καρκίνος (karkínos, "cangrejo", la metáfora hipocrática para los tumores malignos) y el sufijo -ωμα (-ōma, "masa" o "tumor"). Literalmente: tumor maligno de tejido glandular. En el páncreas, esa glándula es el epitelio ductal, la capa de células que tapiza los conductos por los que circula el jugo pancreático exocrino.

Conviene precisar que «adenocarcinoma de páncreas» y «cáncer de páncreas» no son sinónimos estrictos. El segundo es un término paraguas que engloba todas las neoplasias malignas de la glándula, incluidos los tumores neuroendocrinos, las neoplasias quísticas con transformación maligna y otros tipos raros. El primero designa específicamente el tumor de estirpe ductal exocrina, que es, con mucha diferencia, el más frecuente. Cuando un oncólogo habla de «cáncer de páncreas» sin más calificativo, en la inmensa mayoría de los casos se refiere a esta entidad.

Secuencia PanIN y acumulación de mutaciones conductoras

Se acepta que el adenocarcinoma ductal no aparece de la nada. Al igual que el cáncer colorrectal sigue la secuencia adenoma-carcinoma, el cáncer pancreático ductal progresa a través de lesiones precursoras microscópicas denominadas PanIN (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia, neoplasia intraepitelial pancreática). Son focos de proliferación mucinosa en los conductos de pequeño calibre, de tamaño inferior a 0,5 cm, que van acumulando alteraciones genéticas de forma escalonada.

Las mutaciones del oncogén KRAS y el acortamiento telomérico se detectan ya en las PanIN de bajo grado, lo que las sitúa como acontecimientos tempranos en la transformación neoplásica. Feldmann y colaboradores propusieron un modelo cronológico que ha resistido bien el paso del tiempo: las alteraciones de TP53, la pérdida de SMAD4 y las mutaciones de BRCA2 aparecen preferentemente en las PanIN de alto grado, es decir, en las lesiones que ya se encuentran a un paso del carcinoma invasor. No todas las PanIN de bajo grado progresan. Muchas permanecen quiescentes durante años; el problema es que, a día de hoy, no existe un marcador fiable que permita predecir cuáles avanzarán y cuáles no.

La clasificación original distinguía tres grados (PanIN-1, PanIN-2 y PanIN-3). Un consenso internacional posterior simplificó el esquema a dos categorías (bajo grado y alto grado), incorporando la antigua PanIN-2 dentro del grupo de bajo grado. El objetivo era mejorar la concordancia entre patólogos, porque la frontera entre PanIN-1 y PanIN-2 resultaba difícil de reproducir en la práctica.

Variantes histológicas reconocidas por la OMS

Según la 5.ª edición de la Clasificación de Tumores del Sistema Digestivo de la OMS, además del adenocarcinoma ductal convencional existen varias variantes morfológicas con características propias. El carcinoma adenoescamoso presenta un componente escamoso junto al glandular; es agresivo y poco frecuente. El carcinoma coloide (también llamado mucinoso no quístico) deposita grandes lagos de mucina extracelular que desplazan el estroma habitual, y tiene un pronóstico algo menos desfavorable que el tipo convencional.

Otras variantes incluyen el carcinoma medular, caracterizado por un patrón de crecimiento sólido con infiltrado linfocitario prominente y una frecuente asociación con inestabilidad de microsatélites; el carcinoma indiferenciado (anaplásico), con células gigantes pleomórficas que recuerdan más a un sarcoma que a un carcinoma; y el carcinoma hepatoide, que imita la morfología del hepatocarcinoma. Cada una de estas variantes posee una firma molecular y un pronóstico diferentes respecto al adenocarcinoma ductal convencional, lo que tiene implicaciones en la valoración anatomopatológica.

Diferenciación con el carcinoma de células acinares

Dentro de los tumores exocrinos del páncreas, la distinción con el carcinoma de células acinares resulta relevante. Este último no se origina en el epitelio ductal sino en las células acinares, que son las encargadas de producir las enzimas digestivas del jugo pancreático. Histológicamente forma patrones sólidos o acinares (no glandulares) y expresa marcadores de diferenciación enzimática como tripsina y lipasa, ausentes en el adenocarcinoma ductal. Es mucho menos frecuente (representa entre el 1 % y el 2 % de las neoplasias pancreáticas exocrinas) y, según algunas series, podría tener un pronóstico ligeramente menos desfavorable, si bien los datos son limitados por su rareza.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el término «adenocarcinoma»?

Del griego ἀδήν (adēn, "glándula") y καρκίνωμα (karkinōma, "tumor maligno de origen epitelial"). Designa un cáncer que nace de tejido glandular, en este caso el epitelio de los conductos del páncreas. La terminología es idéntica a la que se emplea en otros órganos: adenocarcinoma de colon, de pulmón o de mama comparten la misma raíz y un origen celular análogo.

¿Qué son las PanIN?

Las siglas corresponden a Pancreatic Intraepithelial Neoplasia. Son lesiones precursoras microscópicas del adenocarcinoma ductal que se localizan en los conductos pancreáticos de pequeño calibre. Van acumulando mutaciones genéticas de forma progresiva y pueden acabar transformándose en carcinoma invasor, aunque muchas de ellas nunca lo hacen.

¿Es lo mismo adenocarcinoma de páncreas que cáncer de páncreas?

Estrictamente, no. «Cáncer de páncreas» es un término genérico que incluye todos los tumores malignos de la glándula: adenocarcinoma ductal, tumores neuroendocrinos, carcinoma de células acinares y otras entidades. El adenocarcinoma ductal es el más frecuente (85-90 % de los casos) y por eso en el lenguaje clínico habitual se usan como sinónimos, pero la precisión nosológica los distingue.

¿Existen subtipos dentro del adenocarcinoma ductal pancreático?

Sí. La OMS reconoce varias variantes morfológicas: adenoescamoso, coloide (mucinoso no quístico), medular, indiferenciado, hepatoide y de células en anillo de sello, entre otros. Difieren en aspecto histológico, perfil molecular y, en algunos casos, pronóstico.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Cáncer de páncreas. MSD Manuals.
2. American Cancer Society. ¿Qué es el cáncer de páncreas?. ACS en español.
3. Instituto Nacional del Cáncer. Cáncer de páncreas. NCI, cancer.gov en español.
4. Feldmann G et al. Molecular genetics of pancreatic intraepithelial neoplasia. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(3):224-232. Citado en: StatPearls, NCBI Bookshelf (NIH).