Hemorragia intracerebral

Qué es la hemorragia intracerebral

La palabra hemorragia procede del griego haîma, sangre, unida al elemento -rragia, del verbo rhēgnýnai, romper o brotar con fuerza. Nombra, en su origen, un flujo de sangre que escapa cuando su conducto se rompe. El adjetivo intracerebral suma la preposición latina intra, dentro, al cerebro. El término fija con exactitud el escenario del sangrado: no la superficie del órgano ni las membranas que lo envuelven, sino la masa nerviosa misma.

Se habla de hemorragia intracerebral cuando la sangre invade el parénquima del encéfalo. Por eso comparte significado con la hemorragia intraparenquimatosa, denominación que muchos autores emplean como sinónimo estricto. La sangre extravasada no se limita siempre al tejido: puede abrirse paso hacia las cavidades ventriculares y dar lugar a una hemorragia intraventricular asociada, o alcanzar los espacios que rodean al órgano.

Cuando el sangrado nace de un vaso enfermo, sin traumatismo ni lesión estructural que lo explique, se califica de primario o espontáneo. Esta forma reúne la mayor parte de los casos. La variante secundaria, en cambio, responde a una causa identificable: un aneurisma, una malformación, un tumor, un trastorno de la coagulación o el efecto de determinados medicamentos.

Cómo se produce el sangrado

El desencadenante habitual es la rotura de una arteria de pequeño calibre debilitada por la tensión arterial elevada mantenida durante años. La pared de estos vasos sufre un deterioro progresivo, la lipohialinosis, que la vuelve frágil y propensa a formar diminutas dilataciones, los microaneurismas de Charcot-Bouchard descritos en 1868, que terminan por ceder. La sangre irrumpe a presión en el tejido.

Una vez fuera del vaso, la sangre se comporta como una masa que ocupa espacio donde no debería haberlo. El cráneo es una caja rígida y de volumen fijo, de modo que el hematoma empuja al tejido vecino, eleva la presión dentro del compartimento y puede desplazar estructuras hacia zonas que no les corresponden. A este acúmulo inicial se añade, en las horas siguientes, el edema que se forma alrededor. La lesión, por tanto, no la causa solo la sangre: la agrava el efecto mecánico que ejerce sobre un contenido que no puede expandirse.

Clasificación según la localización

El lugar donde asienta el hematoma define buena parte del cuadro y orienta sobre su causa. Las hemorragias que ocupan las estructuras profundas del cerebro suelen tener un origen tensional, mientras que las situadas en la periferia responden con más frecuencia a otras enfermedades vasculares. La distribución clásica reconoce varias localizaciones:

La más habitual con diferencia es la hemorragia en los ganglios basales, en el corazón profundo del hemisferio, donde se concentra en torno a la mitad de los casos de origen hipertensivo. Le siguen la hemorragia talámica, en el núcleo gris que gobierna la sensibilidad, y las hemorragias lobares, alojadas en la sustancia blanca de los lóbulos, más ligadas a los depósitos de amiloide propios de la edad avanzada. Por debajo del tentorio se distinguen la hemorragia cerebelosa y la hemorragia del tronco cerebral, esta última la de peor pronóstico por la densidad de funciones vitales que alberga esa región.

Causas y factores asociados

La tensión arterial elevada y no controlada encabeza la lista y explica casi la mitad de las hemorragias espontáneas del adulto de mediana edad. En las personas mayores cobra peso la angiopatía amiloide, un depósito proteico que fragiliza las arterias de la corteza y provoca las hemorragias lobares, a menudo múltiples o recurrentes.

En el paciente joven el abanico cambia. Aquí conviene descartar una malformación arteriovenosa cerebral o la rotura de un aneurisma. El consumo de cocaína u otras sustancias simpaticomiméticas eleva la tensión de forma brusca y puede precipitar el sangrado. Los anticoagulantes y los defectos de la coagulación multiplican el riesgo, y el tabaquismo y el abuso de alcohol lo acompañan como factores modificables.

Diferenciación con otros sangrados y con el infarto

Conviene separar la hemorragia intracerebral de otras entidades que comparten el prefijo o el territorio. La hemorragia subaracnoidea ocupa el espacio lleno de líquido situado entre las meninges, por fuera del tejido, y su causa más típica es la rotura de un aneurisma. Los hematomas epidural y subdural se sitúan igualmente fuera del cerebro, entre sus cubiertas, y casi siempre siguen a un golpe.

La distinción de mayor alcance conceptual la marca el infarto cerebral. Aquí el problema es opuesto: no hay sangre de más, sino sangre de menos, porque un vaso se ha ocluido y el territorio que dependía de él queda sin riego. Un cuadro brota de un exceso, el otro de una carencia. Ambos se agrupan bajo el nombre común de ictus porque comparten la instalación súbita y las secuelas neurológicas, pero su naturaleza vascular es contraria.

Frecuencia y distribución

En España se estiman alrededor de 15 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año, con predominio en varones mayores de 55 años. La cifra convierte a esta forma de ictus en menos frecuente que la isquémica, pero de mayor gravedad media. El riesgo aumenta con la edad y con el mal control de la presión arterial, dos elementos que se refuerzan mutuamente. La incidencia es más alta en poblaciones donde la hipertensión está peor tratada.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa la terminación -rragia?

Procede del griego rhēgnýnai, que significa romper o hacer brotar. Aplicada a la sangre, describe el flujo que sale cuando el vaso se quiebra. La misma raíz aparece en otros términos médicos que designan sangrados según su origen.

¿Es lo mismo hemorragia intracerebral que hemorragia intraparenquimatosa?

Prácticamente, sí: se usan como equivalentes, porque ambas nombran la sangre dentro del tejido cerebral. Algunos textos reservan intracerebral para un sentido algo más amplio, capaz de incluir la extensión de la sangre al sistema ventricular, mientras que intraparenquimatosa subraya que el foco está en el parénquima. La diferencia es de matiz.

¿Por qué se considera un tipo de ictus?

Porque cumple la definición de ictus: una alteración brusca de la función cerebral de causa vascular. El ictus se divide en isquémico, cuando falta riego, y hemorrágico, cuando un vaso se rompe. La hemorragia intracerebral pertenece a este segundo grupo.

¿En qué se distingue de la hemorragia subaracnoidea?

En el lugar exacto del sangrado. La intracerebral se produce dentro del tejido; la subaracnoidea, en el espacio meníngeo que rodea al encéfalo y baña la médula. Cambian la causa habitual y el modo de presentación.

Referencias

1. Rordorf G, McDonald C. Hemorragia intracerebral. Manual MSD, versión para profesionales.
2. Medina Rodríguez F, et al. Actualización en hemorragia cerebral espontánea. Medicina Intensiva.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Accidente cerebrovascular. MedlinePlus en español.
4. Sociedad Española de Neurología. Ictus. Información para pacientes.