Angiopatía amiloide

Qué es la angiopatía amiloide cerebral

El término se construye con tres elementos: ἀγγεῖον (angeîon), "vaso", del que deriva "angio-"; πάθος (páthos), "enfermedad", que da "-patía"; y "amiloide", nombre acuñado por Virchow en 1854 para la sustancia proteica fibrilar que se deposita en los tejidos. "Angiopatía amiloide" significa, literalmente, enfermedad de los vasos causada por depósito de amiloide. El adjetivo "cerebral" la localiza en el encéfalo, que es con diferencia su territorio principal.

La proteína que se deposita en la AAC esporádica es el péptido beta-amiloide, el mismo que forma las placas seniles en el parénquima cerebral de la enfermedad de Alzheimer. Son dos caras de un mismo problema: en la AAC, el Aβ se acumula preferentemente en la pared vascular; en el Alzheimer, en el espacio extracelular del parénquima. Ambos depósitos coexisten con frecuencia en el mismo paciente, pero los mecanismos que determinan una u otra localización no se conocen por completo. El subtipo predominante en la pared vascular es el Aβ40, mientras que en las placas parenquimatosas del Alzheimer predomina el Aβ42.

Por qué se produce la hemorragia lobar

A medida que el Aβ se deposita en la pared de las arteriolas corticales, sustituye al músculo liso y debilita la estructura del vaso. La pared pierde elasticidad y resistencia: puede dilatarse formando microaneurismas, fisurarse o romperse. Cuando la rotura ocurre, la sangre se extravasa al parénquima cerebral en la zona cortical o córtico-subcortical —es lo que se denomina hemorragia lobar, para distinguirla de la hemorragia profunda (ganglios basales, tálamo) más típica de la hipertensión—.

La AAC tiene un gradiente postero-anterior: los lóbulos occipital y parietal se afectan con más frecuencia que el frontal. El cerebelo puede verse implicado, pero el tronco del encéfalo rara vez. Además de la hemorragia lobar clínica, la resonancia magnética detecta con frecuencia microsangrados corticales múltiples (visibles en secuencias de susceptibilidad magnética) y siderosis superficial de las convexidades, hallazgos que forman parte de los criterios de Boston para el diagnóstico probable de AAC sin necesidad de biopsia.

Formas esporádica y hereditaria

La forma esporádica es con mucho la más frecuente. Se asocia al envejecimiento —rara antes de los 55 años— y su prevalencia aumenta de forma marcada con la edad: los estudios de autopsia encuentran algún grado de AAC en más de la mitad de los mayores de 80 años, aunque en la mayoría no llega a producir hemorragia. Los alelos ε2 y ε4 de la apolipoproteína E se han asociado a un mayor riesgo de sangrado en pacientes con AAC.

Las formas hereditarias son mucho más infrecuentes. La mejor conocida es la holandesa (HCHWA-D, por hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis, Dutch type), causada por una mutación puntual en el gen APP que codifica la proteína precursora del beta-amiloide. Existen también variantes islandesa (mutación en el gen de la cistatina C), italiana, flamenca y otras, cada una con matices genéticos propios. Todas comparten el depósito vascular de amiloide pero difieren en la edad de inicio y en el curso clínico.

Angiopatía amiloide y amiloidosis AL: dos procesos distintos

Conviene evitar la confusión entre la angiopatía amiloide cerebral y la amiloidosis AL de las gammapatías monoclonales. En la amiloidosis AL, el precursor son las cadenas ligeras de inmunoglobulina producidas por un clon de células plasmáticas y los depósitos afectan sobre todo al corazón, el riñón y el sistema nervioso periférico. En la AAC, el precursor es el péptido beta-amiloide y el depósito es exclusivamente vascular cerebral. Ambas son amiloidosis —comparten la estructura fibrilar β del depósito—, pero proceden de proteínas diferentes, afectan a órganos distintos y no guardan relación etiopatogénica entre sí.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "angiopatía amiloide"?

De ἀγγεῖον (angeîon, "vaso") + πάθος (páthos, "enfermedad") + "amiloide" (término de Virchow, 1854, del griego ἄμυλον, "almidón", + -οειδής, "con aspecto de"). Literalmente: enfermedad de los vasos por depósito de sustancia con aspecto de almidón. El sinónimo "angiopatía congofílica" alude a la afinidad del amiloide por el colorante Rojo Congo.

¿La angiopatía amiloide es lo mismo que el Alzheimer?

No, aunque comparten la proteína implicada (el péptido beta-amiloide). En la angiopatía amiloide el depósito se localiza en la pared de los vasos cerebrales y su consecuencia principal es la hemorragia lobar. En el Alzheimer el depósito es parenquimatoso (placas seniles) y la consecuencia es la neurodegeneración. Ambas situaciones coexisten con frecuencia, pero son entidades distintas.

¿Tiene relación con el mieloma o las gammapatías monoclonales?

No. La AAC se produce por depósito de péptido beta-amiloide, no de cadenas ligeras de inmunoglobulina. La amiloidosis que se asocia a las gammapatías monoclonales es la AL, cuyo depósito afecta a corazón, riñón y nervios periféricos, no a los vasos cerebrales. Son amiloidosis con precursores proteicos y localizaciones distintas.

¿Cómo se diagnostica sin biopsia?

Los criterios de Boston, establecidos en los años noventa y actualizados sucesivamente, permiten un diagnóstico probable de AAC basándose en la edad del paciente, la localización lobar de la hemorragia, la presencia de microsangrados corticales en la resonancia magnética y la ausencia de otras causas de sangrado. El diagnóstico definitivo sigue siendo anatomopatológico.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Angiopatía amiloide cerebral. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Orphanet. Angiopatía amiloide cerebral.
3. Berenson JR. Generalidades sobre los trastornos de las células plasmáticas. Manual MSD, versión para profesionales.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Amiloidosis. MedlinePlus en español.