Efecto gonadal de la radioterapia

Qué es el efecto gonadal de la radioterapia

Entre todos los tejidos del organismo, el gonadal ocupa un lugar singular en la escala de radiosensibilidad. Las células germinales, encargadas de originar ovocitos y espermatozoides, son especialmente vulnerables a la radiación ionizante porque se encuentran en fases del ciclo celular que las hacen susceptibles a la rotura de doble cadena del ADN. La voz «gónada» procede del griego γονάς (gonás, genitivo γονάδος, gonádos), emparentada con γόνος (gónos, «semilla» o «descendencia»); «radioterapia» combina el latín radius («rayo») con el griego θεραπεία (therapeía, «cuidado, tratamiento»).

El concepto cobró relevancia clínica a partir de la segunda mitad del siglo XX, cuando la mejora en las tasas de supervivencia al cáncer permitió observar las consecuencias reproductivas a largo plazo de la irradiación pélvica y abdominal. Los trabajos de Rowley, Leach y Heller publicados en 1974, que estudiaron de forma controlada la respuesta testicular a dosis graduales de radiación ionizante, aportaron los primeros umbrales cuantitativos que la radiobiología clínica sigue empleando como referencia.

Conviene distinguir dos planos funcionales. Uno es la capacidad gametogénica, es decir, la producción de células reproductoras con material genético apto para la fecundación. El otro es la función endocrina: la secreción de testosterona por las células de Leydig testiculares o de estrógenos por las células de la granulosa ovárica. No siempre se afectan a la par, y la disociación entre ambas funciones es uno de los rasgos que complica la predicción del daño.

Radiosensibilidad de las células gonadales

En el testículo, las espermatogonias de tipo A constituyen la población más frágil frente a la radiación. Basta una dosis única de 0,15 Gy para provocar un descenso cuantificable en el recuento espermático. Dosis superiores a 0,35 Gy pueden inducir azoospermia, que resulta reversible si la dosis se ha mantenido por debajo de 1 Gy (con recuperación habitual en 9 a 18 meses). Cuando la dosis única supera los 6 Gy, la probabilidad de esterilidad permanente es alta. Las células de Leydig, en cambio, toleran en el adulto dosis notablemente superiores sin que la producción de testosterona se resienta de forma clínica, una resistencia que no se observa con la misma claridad en el niño prepúber.

Existe un fenómeno que merece atención porque contradice lo que ocurre en la mayoría de los tejidos: cuando la misma dosis total se reparte en fracciones (el formato habitual de la radioterapia clínica), el umbral de daño permanente sobre la espermatogénesis desciende en lugar de aumentar. La radiobiología lo conoce como «efecto de fraccionamiento inverso». Se explica porque cada fracción alcanza a espermatogonias que han reentrado en mitosis durante el intervalo entre sesiones, la fase del ciclo en la que la célula es más vulnerable. Con dosis fraccionadas acumuladas de aproximadamente 2,5 Gy ya se ha documentado azoospermia permanente, un umbral inferior al de la exposición única equivalente.

La situación en el ovario responde a una lógica biológica diferente. La mujer nace con un número cerrado de folículos primordiales, cada uno con un ovocito detenido en la profase de la primera meiosis desde la vida fetal, y esa reserva no se repone. La radiación ionizante induce apoptosis en los folículos, acelerando su atresia. Los umbrales publicados para una insuficiencia ovárica prematura varían con la edad de la paciente de un modo llamativo: se estiman en torno a 20 Gy para lactantes y próximos a 14 Gy para mujeres adultas jóvenes, una diferencia que refleja el tamaño decreciente de la reserva folicular a lo largo de la vida. Con dosis pélvicas de tan solo 5 a 6 Gy pueden aparecer alteraciones menstruales transitorias o una menopausia precoz en una proporción significativa de pacientes.

Resulta evidente, pues, una asimetría funcional entre ambas gónadas. En el testículo cabe la posibilidad de que células madre supervivientes repueblen el epitelio seminífero con el tiempo, algo imposible en el ovario porque no existe un compartimento equivalente de regeneración. La función hormonal, además, corre destinos opuestos: en el varón adulto puede conservarse la producción de testosterona aun cuando la espermatogénesis se haya abolido; en el ovario, función endocrina y reserva folicular dependen del mismo sustrato celular, de modo que la pérdida de una arrastra casi siempre a la otra.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión «efecto gonadal»?

Combina «gónada», del griego γονάς (gonás), con raíz compartida con γόνος (gónos, «semilla»), y «radioterapia», del latín radius más el griego θεραπεία. La expresión, puramente descriptiva, se afianzó en la literatura oncológica en las décadas de 1960 y 1970, cuando los primeros estudios prospectivos documentaron de forma cuantitativa la toxicidad reproductiva de la irradiación.

¿Afecta igual a hombres que a mujeres?

No. Las espermatogonias del testículo se renuevan de forma continua, de modo que existe la posibilidad de repoblación si sobreviven células madre suficientes. La reserva de ovocitos, en cambio, es fija desde el nacimiento. Una misma dosis puede causar un descenso transitorio del recuento espermático en un varón y una pérdida folicular irreversible en una mujer de la misma edad.

¿Solo se produce cuando la pelvis está dentro del campo de irradiación?

En sentido estricto, sí. La radiación ionizante actúa de forma local. El efecto gonadal ocurre cuando las gónadas reciben dosis apreciables, ya sea porque están incluidas en el campo planificado o por irradiación incidental derivada de la dispersión del haz. En la irradiación corporal total, empleada antes de determinados trasplantes de células madre hematopoyéticas, el efecto gonadal forma parte del perfil de toxicidad esperado.

¿Responden igual las células germinales que las productoras de hormonas?

Estrictamente, no. En el testículo adulto, las células de Leydig (responsables de la testosterona) toleran dosis muy superiores a las que destruyen las espermatogonias. Esa disociación explica que un paciente pueda mantener niveles hormonales normales y ser estéril al mismo tiempo. En la gónada femenina esta separación es rara, porque la producción hormonal y la gametogénesis comparten el folículo como unidad funcional. Conviene añadir que, en niños prepúberes, las células de Leydig muestran una radiosensibilidad mayor que en el adulto, un dato que la oncología pediátrica tiene en cuenta al planificar los campos de irradiación.

¿Existe una dosis por debajo de la cual no hay riesgo alguno?

Depende de qué parámetro se mida. Para el recuento espermático, se han documentado descensos significativos con dosis testiculares tan bajas como 0,1 Gy. Para la función ovárica, la variabilidad individual y la influencia de la edad hacen difícil establecer un umbral absoluto de seguridad. La práctica habitual asume que cualquier dosis gonadal no despreciable conlleva un riesgo potencial, cuya probabilidad y reversibilidad varían caso a caso.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Radioterapia.
2. American Cancer Society. Efectos de la radiación en el cuerpo.
3. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Efectos tardíos del tratamiento del cáncer.
4. MedlinePlus en español. Tratamiento para el cáncer: fertilidad y efectos secundarios sexuales en mujeres.