Azoospermia

Qué es la azoospermia

El término procede de tres elementos griegos: el prefijo privativo ἀ- (a-, «sin»), ζῷον (zôion, «ser vivo», «animal») y σπέρμα (spérma, «semilla»). Traducido de forma literal, azoospermia significa «semen sin seres vivos», una denominación que cobra sentido si se recuerda que los primeros microscopistas del siglo XVII llamaron animálculos a los espermatozoides. La voz se acuñó en la medicina francesa del siglo XIX, cuando la microscopía del semen empezó a sistematizarse como herramienta diagnóstica.

Conviene no confundir la azoospermia con la aspermia, que es la ausencia completa de eyaculado (el paciente no emite semen), ni con la oligospermia, en la que sí hay espermatozoides pero en concentración inferior a 15 millones por mililitro según los criterios de la OMS. La diferencia es relevante porque las implicaciones pronósticas y las opciones clínicas son distintas en cada caso.

Producción y transporte del espermatozoide

Para que aparezcan espermatozoides en el eyaculado deben cumplirse dos condiciones: que el testículo los fabrique correctamente y que el sistema de conductos los transporte hasta la uretra sin interrupciones. La espermatogénesis tiene lugar en los túbulos seminíferos y dura unos 74 días en el varón humano. Las espermatogonias se dividen y maduran bajo el estímulo coordinado de la FSH y la testosterona intratesticular producida por las células de Leydig. Después, los espermatozoides pasan al epidídimo, donde completan su maduración, y de ahí avanzan por el conducto deferente hasta mezclarse con las secreciones de las vesículas seminales y la próstata.

Una falla en cualquier punto de esta cadena puede dar lugar a azoospermia. La localización del problema determina el tipo.

Azoospermia obstructiva y no obstructiva

Azoospermia obstructiva. Los testículos producen espermatozoides con normalidad, pero un bloqueo bilateral impide que lleguen al semen. Las causas incluyen la agenesia bilateral congénita de los conductos deferentes (frecuentemente asociada a mutaciones del gen CFTR, el mismo implicado en la fibrosis quística), las secuelas de infecciones del tracto genital, la vasectomía previa y la obstrucción del epidídimo tras cirugía escrotal o traumatismos. El volumen testicular suele ser normal y la FSH sérica se mantiene en rango fisiológico, lo que facilita la orientación clínica.

En la azoospermia no obstructiva, el problema reside en la propia producción. Es la forma más frecuente, responsable de aproximadamente el 60-70 % de los casos. Puede clasificarse, a su vez, según el nivel del defecto: pretesticular (alteración del eje hipotálamo-hipofisario, como el hipogonadismo hipogonadotropo), testicular (daño intrínseco al parénquima, como en el síndrome de Klinefelter, las microdeleciones del cromosoma Y o la atrofia testicular postorquitis) o mixta. La FSH suele estar elevada, aunque un valor normal no descarta la forma no obstructiva: la correlación entre FSH y presencia residual de focos de espermatogénesis es imperfecta.

Causas genéticas de la azoospermia no obstructiva

Las anomalías cromosómicas constituyen la causa identificable más frecuente. El síndrome de Klinefelter (cariotipo 47,XXY), presente en aproximadamente el 10-15 % de los varones con azoospermia no obstructiva, provoca una disgenesia progresiva de los túbulos seminíferos que habitualmente ya es evidente en la pubertad. Las microdeleciones de la región AZF (azoospermia factor) del brazo largo del cromosoma Y se detectan en otro 5-10 % de estos pacientes; la localización concreta de la deleción (AZFa, AZFb o AZFc) condiciona el pronóstico, siendo las deleciones de AZFc las que con mayor probabilidad conservan focos residuales de espermatogénesis.

Merece atención separada la asociación entre mutaciones del gen CFTR y azoospermia obstructiva por agenesia de conductos deferentes. En estos varones, que pueden no presentar manifestaciones pulmonares de fibrosis quística, el estudio genético tiene implicaciones directas para el consejo reproductivo de la pareja.

Diferenciación con oligospermia y aspermia

Oligospermia designa una concentración espermática inferior a 15 millones/mL según los valores de referencia de la OMS (2021). La frontera con la azoospermia no siempre es nítida en la práctica: algunos pacientes oscilan entre recuentos extremadamente bajos y cero absoluto en muestras sucesivas, situación que a veces se denomina criptozoospermia (menos de 100 000 espermatozoides por mililitro tras centrifugación).

La aspermia es un concepto distinto. Aquí el paciente no eyacula semen en absoluto, ya sea por eyaculación retrógrada (el semen se desvía hacia la vejiga), por aneyaculación neurológica o por obstrucción completa de los conductos eyaculadores. La distinción se establece fácilmente pidiendo un análisis de orina posorgasmo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra azoospermia?

Del griego ἀ- (a-, «sin»), ζῷον (zôion, «animal», «ser vivo») y σπέρμα (spérma, «semilla»). La raíz zôion alude a los «animálculos» que describió Antonie van Leeuwenhoek al observar semen humano al microscopio en 1677.

¿Puede el paciente notar la azoospermia?

No. El volumen del eyaculado, la apariencia del semen y la función sexual suelen ser normales. La azoospermia se descubre, en la inmensa mayoría de los casos, cuando la pareja consulta por dificultad para concebir y se solicita un espermiograma.

¿Es lo mismo azoospermia que esterilidad definitiva?

Depende del tipo. En la forma obstructiva, la producción testicular está conservada y en muchos casos es posible recuperar espermatozoides del epidídimo o del testículo. En la no obstructiva, la situación es más variable: algunos pacientes conservan focos residuales de espermatogénesis que permiten obtener células viables mediante microdisección testicular. Las deleciones completas de las regiones AZFa o AZFb del cromosoma Y representan, en cambio, un escenario en el que la probabilidad de encontrar espermatozoides es prácticamente nula.

¿Qué relación tiene la azoospermia con la fibrosis quística?

El gen CFTR, cuyas mutaciones causan la fibrosis quística, también está implicado en el desarrollo de los conductos deferentes. Alrededor del 98 % de los varones con fibrosis quística presentan agenesia bilateral de conductos deferentes y, por tanto, azoospermia obstructiva. Varones portadores de mutaciones menores de CFTR pueden carecer de conductos deferentes sin tener manifestaciones pulmonares, lo que convierte al estudio genético en un paso necesario.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Infertilidad en el hombre. MedlinePlus en español.
2. Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica. Esterilidad masculina. Mayo Clinic en español.
3. Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD/NIH). Posibles causas de infertilidad masculina.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Análisis de semen. MedlinePlus en español.