Osteoporosis

Qué es la osteoporosis

La osteoporosis pertenece al grupo de las enfermedades óseas metabólicas: procesos en los que el tejido óseo se altera por un desajuste del metabolismo que lo mantiene, y no por un tumor, una infección o un traumatismo. El panel de consenso convocado por los Institutos Nacionales de la Salud estadounidenses la definió en 2001 como un trastorno esquelético caracterizado por una resistencia ósea comprometida que predispone a un riesgo aumentado de fractura, con dos componentes en esa resistencia: la densidad del hueso y su calidad, entendida como arquitectura, grado de mineralización y daño acumulado.

Etimológicamente combina dos raíces griegas: ὀστέον (ostéon), hueso, y πόρος (póros), poro o paso, a las que se añade el sufijo -ωσις, que en terminología médica marca un proceso patológico. El Diccionario de la lengua española la registra como formada por osteo-, poro y -sis. Los poros que dieron nombre a la enfermedad no eran un hallazgo microscópico: Lobstein los describió a partir de lo que veía a simple vista en la superficie del hueso.

En el segundo tomo de su Traité d'anatomie pathologique (1833), el patólogo de Estrasburgo separó dos alteraciones opuestas del tejido óseo. A la que consistía en un aumento de masa o densidad la llamó ostéosclérose; a la que dependía de la rarefacción de ese mismo tejido, ostéoporose. El nombre describía un aspecto, no un mecanismo. Por esos mismos años, el cirujano inglés Astley Paston Cooper había relacionado la disminución de la densidad del hueso con la edad y con la aparición de fracturas. Ambas observaciones tardaron casi un siglo en confluir: el término solo entró en el vocabulario médico inglés en el siglo XX.

El desequilibrio del remodelado óseo

El hueso es tejido vivo y se renueva de forma continua: el organismo retira hueso viejo y lo sustituye por hueso nuevo. De esa renovación se encargan dos estirpes celulares con funciones opuestas. Los osteoblastos fabrican la matriz orgánica y dirigen su mineralización; los osteoclastos la reabsorben. Sobre ambos actúan la hormona paratiroidea, la calcitonina, los estrógenos, la vitamina D y un conjunto de citocinas y factores locales.

Mientras formación y resorción se compensan, la masa ósea se mantiene. El pico de masa ósea se alcanza alrededor de los treinta años en ambos sexos y se conserva estable durante la década siguiente. Después empieza a ceder terreno. En las mujeres, tras la menopausia, la pérdida se acelera hasta cerca del 2 % anual durante unos diez años, y luego se frena.

El mecanismo dominante es un exceso de resorción, mediado sobre todo por el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL), que empuja a los osteoclastos a diferenciarse y madurar. En otros casos lo que falla es la reposición: con la edad disminuyen el número y la actividad de los osteoblastos, en parte por el aumento de esclerostina inducido por citocinas. El resultado, por una vía o por otra, es el mismo balance negativo.

La pérdida no reparte por igual sus efectos. El hueso cortical adelgaza su espesor y gana porosidad; en el hueso trabecular disminuyen el número y el tamaño de las trabéculas, que pueden llegar a romperse o desaparecer. Los dos compartimentos acaban sumando fragilidad, pero el trabecular se deteriora antes, porque es más poroso y su recambio resulta mucho más rápido.

Densidad mineral ósea y puntuación T

Como no existe un método estandarizado para medir la resistencia global de un hueso, la definición operativa de la osteoporosis se apoya en la densidad mineral ósea, que se cuantifica mediante absorciometría de rayos X de doble energía. El resultado se expresa en dos puntuaciones distintas, y confundirlas es un error frecuente.

La puntuación T indica cuántas desviaciones estándar separa la densidad medida del valor normal de masa ósea pico en una persona joven y sana del mismo sexo. La Organización Mundial de la Salud fijó los puntos de corte: por debajo de -1 y por encima de -2,5 se habla de osteopenia; un valor igual o inferior a -2,5 define osteoporosis. El corte es convencional. La puntuación Z, en cambio, compara con lo esperable para la misma edad y sexo, y es la que se emplea en niños, en mujeres premenopáusicas y en varones menores de cincuenta años.

Basta además una fractura producida por un traumatismo menor del que haría falta para romper un hueso sano, lo que se conoce como fractura por fragilidad, para hablar de osteoporosis con independencia de la cifra que arroje la densitometría. Ese es el sentido del adjetivo osteoporótico cuando se aplica a una fractura.

Clasificación

La división de base separa la osteoporosis primaria, que aparece como trastorno propio del recambio óseo sin causa subyacente identificable, de la secundaria, en la que la pérdida es consecuencia de otra enfermedad, de un fármaco o de una situación concreta. Los lugares donde se producen las fracturas son similares en ambas.

Dentro de la primaria, la nomenclatura clásica distingue dos formas del adulto. La osteoporosis posmenopáusica o tipo I afecta sobre todo al hueso trabecular y se manifiesta con fracturas vertebrales y de muñeca. En el tipo II, la osteoporosis senil, el deterioro alcanza por igual a trabéculas y cortical, y la fractura que la caracteriza es la de cadera. Existe además una forma idiopática, poco común, que se reserva para las fracturas por fragilidad en niños, adolescentes, mujeres premenopáusicas o varones menores de cincuenta años con función gonadal normal y sin causa secundaria detectable; la osteoporosis presenil designa la instauración de la enfermedad antes de la edad en que suele esperarse.

Las causas secundarias no son marginales. Explican hasta el 30 % de los casos en mujeres posmenopáusicas, más de la mitad en mujeres premenopáusicas y entre el 50 % y el 80 % en varones. Entre ellas figuran las endocrinopatías (síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo), los síndromes de malabsorción, la enfermedad renal crónica, la artritis reumatoide y determinados medicamentos, sobre todo los glucocorticoides sistémicos: es el terreno de la osteoporosis yatrogénica. La falta de carga mecánica constituye un capítulo aparte, ya se deba a inmovilización prolongada, a la osteoporosis por inactividad o a la ausencia sostenida de gravedad en los vuelos espaciales.

Un tercer eje, transversal a los anteriores, es la extensión. La osteoporosis puede ser generalizada, cuando afecta a todo el esqueleto, o regional, cuando se limita a un segmento corporal. La osteoporosis postraumática es el ejemplo habitual de esta segunda categoría.

Diferencias con la osteopenia y con la osteomalacia

Osteopenia y osteoporosis no son enfermedades distintas, sino dos tramos de una misma escala continua de densidad. La osteopenia describe una masa ósea por debajo de lo normal que todavía no alcanza el umbral de -2,5.

La confusión de fondo es otra: la que se establece con la osteomalacia, la segunda enfermedad metabólica capaz de reducir la masa ósea. La distinción está en la proporción entre mineral y matriz. En la osteoporosis hay menos hueso, pero el que queda conserva una relación normal entre su componente mineral y su matriz orgánica. La osteomalacia invierte el planteamiento: esa relación cae porque el defecto reside en la mineralización, casi siempre por una carencia grave y prolongada de vitamina D o por una alteración de su metabolismo. Los dos procesos pueden coincidir en la misma persona, y para esa coexistencia existe un término propio, osteoporomalacia.

Frecuencia y distribución

El proyecto OsteoSER, promovido por la Sociedad Española de Reumatología sobre una muestra de 1.522 personas, situó en el 10,7 % la prevalencia de osteoporosis entre los mayores de cincuenta años en España, y en el 54,4 % la de osteopenia. Repartida por sexos, la cifra es del 18,6 % en mujeres frente al 2,6 % en varones. En el grupo de mayor riesgo, las mujeres de sesenta y cinco años o más, alcanza el 24,9 %.

Esa distancia entre sexos se explica en buena parte por dos hechos acumulativos: los varones parten de una masa ósea mayor y no atraviesan un episodio equivalente a la caída estrogénica de la menopausia. La enfermedad no da señales mientras no se rompe un hueso, de ahí que se la describa como silente y de ahí también que las cifras de prevalencia reales sean difíciles de establecer.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra osteoporosis?

Del griego ὀστέον, hueso, y πόρος, poro, con el sufijo -osis propio de los nombres de enfermedad. La acuñó en francés Jean Lobstein en 1833, dentro de su tratado de anatomía patológica, para designar la rarefacción del tejido óseo frente a su contrario, la ostéosclérose.

¿Osteopenia y osteoporosis son lo mismo?

No. Son dos tramos de la misma escala de densidad mineral ósea, separados por el corte convencional de -2,5 desviaciones estándar en la puntuación T.

¿Por qué se dice que la osteoporosis es una enfermedad silenciosa?

Porque la pérdida de masa ósea no produce molestias por sí misma. El hueso puede llevar años perdiendo densidad sin que la persona lo perciba, y en muchos casos la primera manifestación es una fractura. Cerca de dos tercios de las fracturas vertebrales por compresión ni siquiera llegan a dar la cara.

¿Osteoporosis y descalcificación son sinónimos?

Descalcificación es un término coloquial que sugiere que al hueso le falta calcio, y esa imagen resulta engañosa. En la osteoporosis lo que hay es menos hueso, no un hueso mal mineralizado: la proporción entre mineral y matriz se mantiene. El cuadro en el que el hueso sí está insuficientemente mineralizado se llama osteomalacia y tiene otro origen. Conviene añadir que la osteoporosis tampoco es equivalente a artrosis, con la que se confunde a menudo en el lenguaje corriente: la artrosis es un proceso del cartílago articular, no del tejido óseo.

¿Afecta solo a mujeres mayores?

Es mucho más frecuente en ellas, pero no es exclusiva. En España la prevalencia en varones mayores de cincuenta años se sitúa en el 2,6 %, y entre la mitad y cuatro quintas partes de esos casos responden a una causa secundaria identificable.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Osteoporosis.
2. Bolster MB. Manual MSD, versión para profesionales. Osteoporosis.
3. Sociedad Española de Reumatología. En España, el 54,4 % de los mayores de 50 años sufren osteopenia y el 10,7 % osteoporosis.
4. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Osteoporosis.
5. Academia Nacional de Medicina de Colombia. La osteoporosis en la historia de la medicina.