Osteoporosis yatrogénica

Qué significa yatrogénica

El adjetivo procede del griego ἰατρός (iatrós), médico, y de la raíz de γίγνομαι, engendrar o producir, y se aplica a todo daño originado por el acto médico. En español coexisten las grafías yatrogénica e iatrogénica, ambas admitidas; la primera refleja la pronunciación castellana y es la que se emplea en la iatrogenia entendida como concepto general.

Conviene no confundir yatrogénico con erróneo. Un efecto yatrogénico puede derivarse de un tratamiento correctamente indicado y correctamente administrado: es el precio, previsible y aceptado, de una intervención necesaria. Ese matiz explica por qué esta forma de osteoporosis aparece con frecuencia en pacientes que reciben terapias imposibles de suspender.

Los glucocorticoides y el hueso

La acción de los glucocorticoides sobre el esqueleto se despliega en dos tiempos. En la fase inicial predomina un aumento rápido de la resorción: estos fármacos elevan la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) por parte de los osteoblastos y reducen la de osteoprotegerina, con lo que se multiplica el reclutamiento de osteoclastos.

Pasado ese primer empuje, la resorción se ralentiza y queda al descubierto el efecto dominante a largo plazo: la supresión de la formación. Los glucocorticoides inhiben la proliferación y la maduración de los osteoblastos, promueven su apoptosis y desvían la diferenciación de las células madre mesenquimatosas hacia la vía adipocítica en lugar de la osteoblástica. Los estudios histomorfométricos han cifrado en hasta un 30 % la reducción del hueso repuesto en cada ciclo de remodelado.

La apoptosis de los osteocitos añade una pieza que ayuda a entender un hecho llamativo: el riesgo de fractura sube antes de que la densidad haya caído lo suficiente para justificarlo. Al morir los osteocitos se pierde la vigilancia del microdaño acumulado, de modo que se deteriora la calidad del hueso sin que la densitometría lo registre. El hueso resultante muestra trabéculas adelgazadas más que perforadas.

Otras causas de pérdida ósea yatrogénica

Más allá de los corticoides, la relación de medicamentos y procedimientos capaces de erosionar la masa ósea es amplia. Figuran en ella los inhibidores de la aromatasa y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, que actúan privando al hueso de esteroides sexuales; los anticomiciales; la heparina; la ciclosporina; el litio; los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas H2; los diuréticos de asa; y la tiroxina cuando se administra en cantidades que llevan al organismo a una situación de exceso hormonal.

También cuentan intervenciones que no son medicamentos. La gastrectomía y la cirugía derivativa del tubo digestivo comprometen la absorción de calcio y de vitamina D; la ooforectomía bilateral adelanta el cese de la producción estrogénica; y el trasplante de órgano sólido combina inmunosupresión prolongada con inmovilidad y comorbilidad. En la práctica, muchos de estos factores se acumulan en la misma persona.

Preguntas frecuentes

¿Se escribe yatrogénica o iatrogénica?

Las dos formas son correctas. Proceden del griego ἰατρός, médico, y la variante con y inicial es la que mejor se ajusta a la ortografía española.

¿Es lo mismo que osteoporosis secundaria?

No exactamente. Toda osteoporosis yatrogénica es secundaria, pero no toda osteoporosis secundaria es yatrogénica: también lo son las que derivan de una enfermedad renal crónica, de un síndrome de malabsorción o de una endocrinopatía, sin que medie intervención alguna. Lo yatrogénico se define por el origen en el acto médico, no por el simple hecho de tener una causa externa.

¿Por qué los corticoides son la causa más frecuente?

Por una combinación de potencia y difusión. Actúan sobre las tres estirpes celulares del hueso a la vez, y se prescriben en un abanico muy amplio de enfermedades inflamatorias, autoinmunitarias, respiratorias y oncológicas, muchas de ellas de curso prolongado.

¿En qué huesos se nota primero?

En los de mayor contenido trabecular. El aumento del riesgo se concentra en la columna vertebral, aunque el efecto alcanza también a los lugares habituales de fractura por fragilidad.

Referencias

1. Bolster MB. Manual MSD, versión para profesionales. Osteoporosis.
2. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
3. Reumatología Clínica. Osteoporosis inducida por glucocorticoides: ¿qué hay de nuevo?.
4. American College of Rheumatology. Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
5. Sociedad Española de Medicina Interna. Osteoporosis: concepto, clasificación, fisiopatología.