Osteonecrosis

¿Qué es la osteonecrosis?

El nombre combina el prefijo osteo-, «hueso», con necrosis, el proceso de muerte celular de un tejido vivo. La osteonecrosis designa, en concreto, la necrosis del hueso que se produce cuando un segmento óseo queda sin riego: sin oxígeno ni nutrientes, las células que lo componen mueren y la estructura pierde la capacidad de repararse a sí misma.

No toda muerte ósea por falta de riego recibe el mismo nombre. Cuando afecta a una zona epifisaria o a la cortical subcondral, cerca de una articulación, se habla de osteonecrosis; cuando el territorio afectado es metafisario o diafisario, más alejado de la superficie articular, la literatura especializada prefiere el término infarto óseo. Ambos comparten mecanismo, pero difieren en la localización y, por tanto, en sus consecuencias sobre la articulación.

Mecanismo: qué ocurre cuando el hueso pierde su riego

La interrupción del flujo sanguíneo puede tener un origen mecánico directo, como una fractura o una luxación que rompe los vasos que irrigan el segmento óseo, o un origen indirecto, cuando pequeños émbolos grasos, alteraciones de la coagulación o la propia toxicidad de ciertos fármacos obstruyen la microcirculación sin que exista traumatismo alguno. El desenlace celular es el mismo en ambos casos, aunque no simultáneo: las células hematopoyéticas de la médula mueren entre las 6 y las 12 horas siguientes a la isquemia, los osteocitos lo hacen entre las 12 y las 24 horas, y las células grasas de la médula pueden tardar hasta 5 días en sucumbir.

El hueso muerto no desaparece de inmediato. Durante meses conserva su forma y su densidad en la radiografía, mientras a su alrededor el organismo intenta repararlo mediante la llegada de tejido de granulación y nuevo hueso reactivo. Es precisamente ese intento de reparación, mecánicamente débil, el que termina cediendo bajo la carga y provoca el colapso de la superficie articular en las fases avanzadas.

Clasificación

Según su origen, la osteonecrosis se divide en traumática y no traumática (o atraumática). La traumática sigue casi siempre a una fractura subcapital desplazada del fémur proximal o a una luxación de cadera; es rara tras fracturas intertrocantéricas, porque estas respetan mejor la vascularización terminal de la cabeza femoral. La no traumática agrupa un conjunto heterogéneo de causas y factores asociados: el consumo prolongado de glucocorticoides, el consumo excesivo y mantenido de alcohol, la enfermedad descompresiva de los buceadores, la anemia de células falciformes, el lupus eritematoso sistémico y, en una proporción no despreciable de los casos, ninguna causa identificable, lo que se denomina osteonecrosis idiopática.

Por localización, la cabeza femoral es, con diferencia, el punto más afectado, seguida por el húmero, la rodilla, el escafoides carpiano, el semilunar y el astrágalo. Para describir la evolución radiológica de la enfermedad de cadera se emplean varios sistemas de estadificación, entre ellos el de Ficat y Arlet, el de Steinberg y la clasificación ARCO, que ordenan el proceso desde la fase clínicamente silente hasta el colapso y la artrosis secundaria.

Epidemiología

En Estados Unidos se registran entre 10.000 y 20.000 casos nuevos de osteonecrosis de cadera al año, y esta localización explica alrededor del 3 % de las coxopatías del adulto. La forma no traumática predomina en varones y suele manifestarse entre los 30 y los 50 años; cuando afecta a la cadera sin antecedente de traumatismo, es bilateral en aproximadamente un 60 % de los pacientes, aunque no siempre de forma simultánea.

Diferenciación con otras entidades

La osteomielitis también destruye hueso, pero por un mecanismo distinto: una infección, no una isquemia, aunque ambos procesos pueden coincidir en el tiempo y complicarse mutuamente en huesos ya dañados. La osteorradionecrosis comparte con la osteonecrosis el resultado final (hueso muerto por falta de riego), pero tiene una causa única y bien delimitada: la radioterapia sobre el hueso, casi siempre la mandíbula tras tratamientos de cabeza y cuello.

Conviene distinguirla también de la pérdida ósea difusa propia de otras enfermedades metabólicas del esqueleto, donde el hueso se debilita de forma generalizada por un desequilibrio del recambio óseo. La osteonecrosis, en cambio, es un proceso focal: afecta a un segmento delimitado del hueso, deja intacto el resto del esqueleto y su origen es vascular, no metabólico.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo osteonecrosis que necrosis avascular?

Sí. Necrosis avascular, necrosis aséptica, necrosis isquémica y osteonecrosis son sinónimos que designan la misma entidad.

¿Por qué la cabeza femoral es la localización más frecuente?

Porque su irrigación depende en gran medida de un número reducido de arterias terminales, con escasas conexiones alternativas entre sí. Cualquier interrupción de ese aporte, sea mecánica o vascular, deja al hueso sin vías de recambio, algo que no ocurre en zonas con una vascularización más redundante.

¿La osteonecrosis siempre tiene una causa identificable?

No. En una proporción relevante de los casos no traumáticos no se identifica ningún factor causal, y se habla entonces de osteonecrosis idiopática.

¿Osteonecrosis e infarto óseo son la misma entidad?

Comparten el mismo mecanismo isquémico y, en sentido amplio, se usan a veces como sinónimos, pero la literatura especializada distingue ambos términos por la localización: osteonecrosis para el hueso epifisario y subcondral cercano a una articulación, e infarto óseo para el territorio metafisario o diafisario más alejado de ella.

Referencias

1. Osteonecrosis. MedlinePlus, enciclopedia médica en español. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
2. Osteonecrosis. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Femoral Head Avascular Necrosis. StatPearls, NCBI Bookshelf.
4. La necrosis ósea avascular: una enfermedad con nombre y apellido. Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).