Osteorradionecrosis

Qué significa el término

Tres raíces se unen en el término: osteo- (del griego ὀστέον, hueso), radio- (de la radiación) y necrosis (del griego νέκρωσις, muerte de un tejido). Nombra con precisión el mecanismo: muerte ósea de origen radioinducido, distinta de la que provoca una infección o una interrupción mecánica del riego sanguíneo.

Cómo ha cambiado la explicación de su mecanismo

El francés Claude Regaud fue de los primeros en describir, en 1922, la sensibilidad especial del tejido óseo normal frente a los rayos X y gamma, sentando las bases de lo que después se llamaría osteorradionecrosis. Poco después, en 1926, James Ewing propuso el término radiation osteitis para el mismo fenómeno, con un énfasis más inflamatorio que necrótico.

Durante buena parte del siglo XX se impuso la teoría de Meyer, formulada en 1970, que explicaba la lesión como resultado de tres factores combinados: radiación, traumatismo e infección. Robert Marx la desafió en 1983 con un modelo distinto, hoy el más citado: la radiación provoca una endarteritis que reduce el aporte vascular, y de ahí se sigue una secuencia de hipoxia, hipovascularidad e hipocelularidad, la llamada triada de las tres H. El resultado es una herida que no cicatriza porque el tejido carece de la energía y el oxígeno necesarios para repararse, no porque exista una infección primaria.

Marx propuso también una clasificación en tres grados según la extensión del hueso afectado, todavía usada como referencia para describir la gravedad de un caso. Los trabajos más recientes matizan su modelo con la llamada teoría fibroatrófica, que añade un componente de activación anómala de fibroblastos y su transformación en miofibroblastos, con sustitución progresiva del tejido sano. Ninguna de las dos teorías ha desplazado del todo a la otra: conviven como explicaciones complementarias de un mismo proceso.

Por qué predomina en la mandíbula

Hasta el 95% de los casos descritos se localizan en la mandíbula, frente a una proporción mucho menor en el maxilar superior. La explicación es anatómica. El hueso mandibular tiene mayor densidad que otras estructuras craneofaciales, lo que le hace absorber más radiación, y su cuerpo depende en gran medida de un riego intramedular único, sin la red de colaterales que protege a otros huesos de la cara. Cualquier reducción del flujo sanguíneo golpea, por tanto, con más fuerza a este hueso que a sus vecinos.

El riesgo crece con la dosis de radiación recibida: por encima de 60 Gray la incidencia aumenta de forma notable. Las cifras publicadas varían mucho según la época y los criterios diagnósticos empleados, desde series antiguas que llegaban al 22% hasta estimaciones actuales próximas al 5%, gracias a técnicas de radioterapia más precisas y a protocolos odontológicos previos al tratamiento oncológico. Puede aparecer meses después de la radioterapia. También puede hacerlo años más tarde, a menudo tras una extracción dental u otro traumatismo local sobre hueso ya irradiado.

Diferenciación con otras necrosis óseas

Con la osteomielitis infecciosa comparte una imagen radiológica parecida: esclerosis, secuestros óseos, engrosamiento medular. El origen, sin embargo, es distinto. En la osteomielitis el proceso arranca de una infección primaria, casi siempre ligada a una maniobra odontológica, y no requiere antecedente de radioterapia.

Más frecuente aún es la confusión con la osteonecrosis maxilar asociada al uso de fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, la entidad que hasta hace unos años se conocía como osteonecrosis por bifosfonatos y que hoy se prefiere llamar osteonecrosis maxilar relacionada con la medicación. Ambas cursan con hueso expuesto que no cicatriza. El dato que las separa es la historia clínica: la osteorradionecrosis exige un campo previamente irradiado; la osteonecrosis por medicación aparece sin radioterapia de por medio, en pacientes tratados con ese tipo de fármacos.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa exactamente osteorradionecrosis?

Muerte del tejido óseo causada por la radiación. La palabra combina las raíces griegas para hueso, radiación y necrosis, y describe con bastante literalidad el proceso que nombra.

¿Por qué afecta casi siempre a la mandíbula?

Por su densidad ósea, mayor que la de otros huesos craneofaciales, y por depender de un riego sanguíneo casi exclusivamente intramedular, sin las colaterales que amortiguan el daño vascular en otras zonas.

¿Es lo mismo que la osteonecrosis por bifosfonatos?

No. Se parecen en la imagen radiológica, pero no en el origen. Una exige radioterapia previa sobre la zona afectada; la otra aparece en pacientes que toman fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, sin que haya mediado radiación.

¿Cuánto tiempo puede pasar entre la radioterapia y su aparición?

Puede desarrollarse a los pocos meses. También puede hacerlo pasados varios años, sobre todo si media un traumatismo local, como una extracción dental, sobre hueso ya irradiado.

¿Quién describió por primera vez este proceso?

Claude Regaud, en 1922, documentó la especial sensibilidad del hueso normal frente a la radiación. Cuatro años después, James Ewing propuso para el mismo fenómeno el término radiation osteitis.

Referencias

1. Mandible Osteoradionecrosis. StatPearls, National Library of Medicine. ncbi.nlm.nih.gov
2. Osteoradionecrosis of the mandible: a case series at a single institution. PMC, National Library of Medicine. ncbi.nlm.nih.gov
3. Osteoradionecrosis of the jaw: A mini review. Frontiers in Oral Health, 2022. frontiersin.org
4. Osteorradionecrosis: Experiencia en el Hospital General de México. Gaceta Mexicana de Oncología, 2011. elsevier.es
5. Osteonecrosis del maxilar inferior por bifosfonatos. Presentación de caso. Revista Argentina de Radiología, 2014. sciencedirect.com