Leucemia mielomonocítica crónica

Qué es la leucemia mielomonocítica crónica

La LMMC ocupa un lugar peculiar en la hematología: comparte rasgos con los síndromes mielodisplásicos (producción ineficaz de células sanguíneas con citopenias y displasia medular) y con los síndromes mieloproliferativos (producción excesiva de células mieloides con leucocitosis y esplenomegalia). Durante décadas se la clasificó dentro de los SMD, pero en 2001 la OMS creó una categoría específica —las neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas (MDS/MPN)— para albergar entidades que no encajan limpiamente en ninguno de los dos grupos. La LMMC es la más frecuente de esa categoría de solapamiento.

El nombre combina elementos griegos y latinos que describen la estirpe celular implicada: μυελός (myelós, "médula"), μόνος (mónos, "único, solo") y κύτος (kýtos, "célula"), de donde "monocito" — una célula que, al teñirla, presenta un núcleo sin lobulaciones (de ahí el "mono-"). La LMMC afecta predominantemente a varones de edad avanzada, con una mediana de diagnóstico en torno a los 70 años y una incidencia anual estimada de 0,4 por 100.000 habitantes.

Dos caras de una misma enfermedad

La OMS distingue dos subtipos clínicos según el recuento de leucocitos al diagnóstico, que reflejan la dualidad constitutiva de la LMMC.

LMMC displásica (LMMC-MD). Predominan las citopenias: anemia, neutropenia, trombocitopenia. El recuento de leucocitos es normal o bajo (≤13 × 10⁹/l). La médula ósea muestra displasia pero sin proliferación excesiva. Es, de las dos formas, la que más se parece a un síndrome mielodisplásico clásico.

LMMC proliferativa (LMMC-MP). El cuadro se acerca al de un síndrome mieloproliferativo: leucocitosis por encima de 13 × 10⁹/l, esplenomegalia, hepatomegalia, y en ocasiones derrames serosos o infiltración cutánea. Las citopenias son menos pronunciadas, pero el riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda es significativo: se estima entre el 15 y el 30 % a lo largo de 3 a 5 años.

Además del subtipo clínico, la OMS clasifica la LMMC en tres grados (LMMC-0, LMMC-1 y LMMC-2) según el porcentaje de blastos en sangre periférica y médula ósea, un dato con implicaciones pronósticas directas.

El paisaje mutacional: TET2 y SRSF2 como firma

Más del 90 % de los pacientes con LMMC presentan al menos una mutación somática detectable. Las más frecuentes afectan a los genes TET2 (en torno al 60 % de los casos), SRSF2 (alrededor del 50 %) y ASXL1 (aproximadamente el 40 %). La coexistencia de mutaciones en TET2 y SRSF2 es particularmente sugestiva de LMMC y puede servir como pista diagnóstica cuando la monocitosis tiene un origen incierto.

Se considera que la LMMC se desarrolla a partir de una hematopoyesis clonal ligada al envejecimiento, en la que mutaciones tempranas en TET2 o ASXL1 dirigen la diferenciación hacia la línea granulomonocítica. Mutaciones posteriores en la vía RAS-MAPK (NRAS, KRAS, CBL) confieren un fenotipo proliferativo, mientras que las mutaciones en factores de splicing (SRSF2, SF3B1, U2AF1) predominan en la forma displásica. A diferencia de la LMA o los SMD, las mutaciones de TP53 son excepcionalmente raras en la LMMC (<1 %), un dato que la singulariza dentro de las neoplasias mieloides.

Diferenciación con la leucemia mieloide crónica

La LMMC debe distinguirse de la leucemia mieloide crónica (LMC), una exigencia que la propia definición de la OMS recoge explícitamente. La clave es molecular: la LMC se define por la presencia del cromosoma Filadelfia y la fusión BCR-ABL1, que están siempre ausentes en la LMMC. Clínicamente, la LMC suele cursar con leucocitosis mucho más marcadas y con un espectro madurativo completo de la serie granulocítica en sangre periférica, mientras que en la LMMC el rasgo dominante es la monocitosis, no la granulocitosis.

También conviene separarla de la leucemia mielomonocítica aguda (M4 de la clasificación FAB), que es su homóloga aguda: en la M4 el porcentaje de blastos supera el 20 % y el curso es fulminante, mientras que en la LMMC crónica los blastos se mantienen por debajo de ese umbral.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice que la LMMC "no encaja" en una sola categoría?

Porque presenta simultáneamente rasgos de las dos grandes familias de neoplasias mieloides crónicas. Los síndromes mielodisplásicos se caracterizan por producir mal (citopenias, displasia); los mieloproliferativos, por producir en exceso (leucocitosis, esplenomegalia). La LMMC puede hacer ambas cosas a la vez, y por eso la OMS le asignó en 2001 una categoría propia: las neoplasias de solapamiento MDS/MPN.

¿Qué tiene de especial la monocitosis en la LMMC?

No cualquier monocitosis crónica es una LMMC. Para que lo sea, los monocitos deben superar 1 × 10⁹/l y representar más del 10 % de los leucocitos, deben estar presentes de forma persistente (al menos tres meses según algunos criterios), y hay que haber descartado otras causas: infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, otras neoplasias. La monocitosis "clásica" (monocitos CD14⁺/CD16⁻) predomina sobre las demás subpoblaciones monocitarias, un dato que la citometría de flujo puede ayudar a objetivar.

¿Es lo mismo LMMC que leucemia mieloide crónica?

No. Son dos enfermedades distintas con nombres confusamente parecidos. La leucemia mieloide crónica se define por el cromosoma Filadelfia y la fusión BCR-ABL1; la LMMC, por definición, carece de ambos. La OMS exige explícitamente descartar la LMC antes de diagnosticar una LMMC.

¿Puede transformarse en una leucemia aguda?

Sí. Entre el 15 y el 30 % de los pacientes progresan a una leucemia mieloide aguda en un plazo de 3 a 5 años. El riesgo de transformación depende del porcentaje de blastos, las alteraciones citogenéticas y el perfil mutacional.

Referencias

1. Orphanet. Leucemia mielomonocítica crónica. Enciclopedia de Orphanet.
2. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas (PDQ): información para pacientes.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Leucemia. MedlinePlus en español.
4. Real Academia Española. Leucemia. Diccionario de la lengua española.