Hipersensibilidad tipo III (tipo 3)

Qué es la hipersensibilidad tipo III

El tercer tipo de la clasificación de Gell y Coombs, conocido también como hipersensibilidad por inmunocomplejos o semitardía, se distingue por dónde está el antígeno. No se aloja en una célula ni en un tejido, como sucede en el tipo II, sino que circula libre por los líquidos del cuerpo. Antígeno y anticuerpo, IgG o IgM, se encuentran en el plasma, forman complejos solubles y, cuando estos no se retiran a tiempo, terminan depositándose en las paredes de los vasos pequeños, en los glomérulos, en las membranas sinoviales o en la piel.

Formar complejos inmunes es, de hecho, rutina. El organismo los produce sin cesar como parte del modo habitual de retirar antígenos, y el sistema reticuloendotelial, sobre todo los macrófagos del hígado y del bazo, los capta y los degrada sin que ocurra nada. El problema aparece cuando la producción supera la capacidad de limpieza, ya sea porque la carga de antígeno es muy alta, porque la respuesta de anticuerpos se dispara o porque el sistema de aclaramiento está saturado o funciona mal.

El mecanismo del daño: del depósito a la inflamación

Una vez que los complejos se depositan en un tejido, la porción Fc de los anticuerpos activa la vía clásica del complemento. Los fragmentos C3a y C5a que salen de la cascada actúan como anafilotoxinas: suben la permeabilidad de los vasos y atraen neutrófilos al punto del depósito. Aquí está el problema. Esos neutrófilos intentan fagocitar unos complejos que están pegados a la pared vascular y que no pueden englobar, y al no conseguirlo vuelcan al exterior su arsenal de enzimas (elastasa, colagenasa, mieloperoxidasa) y radicales libres de oxígeno. Esa "fagocitosis frustrada" es la que causa el daño de forma directa: deshace el endotelio, la membrana basal del glomérulo o el cartílago de la articulación, según dónde se hayan depositado los complejos.

El tamaño del complejo decide su suerte. Los grandes se retiran sin dificultad por el sistema reticuloendotelial; los muy pequeños apenas activan el complemento y atraviesan el riñón sin quedarse. Los peligrosos son los intermedios, que se forman cuando hay un ligero exceso de antígeno: demasiado grandes para filtrarse con facilidad y demasiado pequeños para ser capturados enseguida.

Formas clínicas: localizada y sistémica

La reacción de Arthus es el modelo de forma localizada. Nicolas Maurice Arthus la describió en 1903: si se inyecta un antígeno bajo la piel de un individuo que ya tiene abundantes anticuerpos circulantes contra él, los complejos se forman allí mismo, en la pared de los vasos del tejido inyectado, y provocan en pocas horas una vasculitis local con edema, enrojecimiento y necrosis. Su interés es sobre todo experimental, aunque fenómenos parecidos explican algunas reacciones locales intensas tras vacunaciones repetidas.

Su contrapartida sistémica es la enfermedad del suero. Clemens von Pirquet y Béla Schick la describieron en 1905, al ver que los pacientes tratados con suero equino antidiftérico desarrollaban, una a tres semanas después, fiebre, exantema, dolores articulares, ganglios inflamados y a veces glomerulonefritis y vasculitis. La explicación es sencilla: durante esas semanas el organismo fabrica anticuerpos contra las proteínas del suero de caballo, y cuando alcanzan concentración suficiente se forman complejos en exceso que se depositan por todo el cuerpo. La forma clásica es hoy rara, pero siguen apareciendo cuadros equivalentes como reacción a algunos medicamentos biológicos y a los antivenenos de origen animal.

El depósito crónico de complejos interviene, además, en enfermedades de origen muy distinto. En la glomerulonefritis posestreptocócica los complejos se instalan en el glomérulo tras una infección faríngea o cutánea por estreptococo del grupo A. El lupus eritematoso sistémico tira de antígenos propios, componentes del núcleo celular como el ADN o las histonas, cuyos complejos se reparten por riñón, piel, articulaciones y serosas. Y la crioglobulinemia mixta, ligada a menudo a la infección crónica por el virus de la hepatitis C, genera complejos que precipitan con el frío y desencadenan vasculitis cutánea, neuropatía y glomerulonefritis.

Qué distingue al tipo III de los otros tres

Lo que separa el tipo III del tipo II es dónde se encuentra el antígeno: en el tipo II, sujeto a una célula o a un tejido; en el tipo III, libre en la circulación, de modo que los complejos acaban depositándose lejos de donde se formaron. Por eso las enfermedades por complejos inmunes suelen ser sistémicas, porque el depósito ocurre allí donde la hemodinámica lo favorece, el glomérulo, los vasos pequeños o la sinovia, mientras que las del tipo II tienden a ser órgano-específicas. Con el tipo I la diferencia está en el isotipo, IgG o IgM en vez de IgE, y en la célula que ejecuta el daño, el neutrófilo en lugar del mastocito. El tipo IV queda más lejos de todos: allí no interviene ningún anticuerpo, la lesión la producen directamente los linfocitos T.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice "semitardía"?

Porque su cronología cae entre la inmediata del tipo I, que es cosa de minutos, y la retardada del tipo IV, que tarda de 24 a 72 horas. La reacción de Arthus asoma entre cuatro y diez horas después del contacto con el antígeno; la enfermedad del suero, entre una y tres semanas, el tiempo que necesita el organismo para fabricar los anticuerpos con los que formar los complejos.

¿Es lo mismo complejo inmune que inmunocomplejo?

Sí, son sinónimos. Ambos nombran el agregado que se forma cuando un anticuerpo se une a su antígeno; la entrada complejo inmune lo desarrolla en detalle.

¿Todas las enfermedades por inmunocomplejos son de tipo III?

En el marco estricto de Gell y Coombs, sí: el depósito de complejos en los tejidos, con activación del complemento y llegada de neutrófilos, es lo que define el tipo III. La realidad clínica es más enredada. Muchas enfermedades, el lupus entre ellas, mezclan el mecanismo de tipo III con los del tipo II o el tipo IV, así que meterlas en un solo cajón resulta cómodo para explicarlas pero incompleto a pie de cama.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Vasculitis. MedlinePlus en español.
2. Fernandez J. Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Vasculitis IgA - Púrpura de Henoch-Schonlein. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Hipersensibilidad. Diccionario de términos médicos.