Hipersensibilidad tipo III (tipo 3)

Qué es la hipersensibilidad tipo III

La hipersensibilidad tipo III —también denominada hipersensibilidad por inmunocomplejos o hipersensibilidad semitardía— es el tercer tipo de la clasificación de Gell y Coombs (1963). Su rasgo definitorio es que el antígeno contra el que reacciona el anticuerpo no está fijo en una célula ni en un tejido (como ocurre en el tipo II), sino que circula libre en los líquidos corporales. Antígeno y anticuerpo (IgG o IgM) se encuentran en el plasma, forman complejos solubles y, si estos no se eliminan, acaban depositándose en las paredes de vasos pequeños, en los glomérulos renales, en las membranas sinoviales o en la piel.

En condiciones normales, el organismo forma complejos inmunes constantemente —es parte del mecanismo habitual de eliminación de antígenos—. El sistema reticuloendotelial (sobre todo los macrófagos del hígado y del bazo) los capta y los degrada sin consecuencias. La patología aparece cuando la producción de complejos excede la capacidad de aclaramiento: porque la carga antigénica es muy alta, porque la respuesta de anticuerpos es excesiva o porque el sistema de eliminación está saturado o defectuoso.

El mecanismo del daño: del depósito a la inflamación

Cuando los complejos inmunes se depositan en un tejido, la porción Fc de los anticuerpos activa la vía clásica del complemento. Los fragmentos C3a y C5a generados durante la cascada actúan como anafilotoxinas: aumentan la permeabilidad vascular y atraen neutrófilos al foco del depósito. Los neutrófilos, al intentar fagocitar unos complejos que están adheridos a la pared vascular y a los que no pueden englobar, liberan su contenido enzimático (elastasa, colagenasa, mieloperoxidasa) y radicales libres de oxígeno al medio extracelular. Esta "fagocitosis frustrada" es la responsable directa del daño tisular: destruye el endotelio vascular, la membrana basal glomerular o el cartílago articular, según el lugar del depósito.

El tamaño de los complejos condiciona su destino. Los complejos de gran tamaño se eliminan con facilidad por el sistema reticuloendotelial; los muy pequeños apenas activan el complemento y pasan por el riñón sin depositarse. Son los de tamaño intermedio —formados en condiciones de ligero exceso de antígeno— los más patógenos, porque son demasiado grandes para filtrarse libremente pero demasiado pequeños para ser captados de inmediato.

Formas clínicas: localizada y sistémica

La reacción de Arthus es la forma localizada clásica. Descrita por Nicolas Maurice Arthus en 1903, se produce cuando se inyecta un antígeno por vía subcutánea en un individuo que ya tiene niveles elevados de anticuerpos circulantes contra ese antígeno. Los complejos se forman in situ, en la pared de los vasos del tejido inyectado, y causan una vasculitis local con edema, eritema y necrosis que aparece en pocas horas. Aunque la reacción de Arthus tiene sobre todo interés experimental, fenómenos análogos explican algunas reacciones locales intensas tras vacunaciones repetidas.

La enfermedad del suero es la forma sistémica prototípica. Clemens von Pirquet y Béla Schick la describieron en 1905 al observar que pacientes tratados con suero equino antidiftérico desarrollaban, entre una y tres semanas después, fiebre, exantema, artralgias, linfadenopatía y, en ocasiones, glomerulonefritis y vasculitis. Lo que ocurre es que, durante esas semanas, el organismo fabrica anticuerpos contra las proteínas del suero equino; cuando los anticuerpos alcanzan una concentración suficiente, se forman complejos inmunes en exceso que se depositan en múltiples órganos. Hoy la enfermedad del suero clásica es rara, pero cuadros equivalentes siguen apareciendo como reacción a ciertos fármacos biológicos y a antivenenos heterólogos.

Además de estas dos formas paradigmáticas, el depósito crónico de complejos inmunes interviene en enfermedades de distinta etiología. En la glomerulonefritis posestreptocócica, los complejos se depositan en el glomérulo renal tras una infección faríngea o cutánea por estreptococo del grupo A. En el lupus eritematoso sistémico, el antígeno son componentes nucleares propios (DNA, histonas) y los complejos se depositan en riñón, piel, articulaciones y serosas. La crioglobulinemia mixta, frecuentemente asociada a la infección crónica por el virus de la hepatitis C, produce complejos que precipitan con el frío y causan vasculitis cutánea, neuropatía y glomerulonefritis.

Diferencia con los otros tres tipos de Gell y Coombs

La clave que separa el tipo III del tipo II es la localización del antígeno: en el tipo II está anclado a una célula o a un tejido; en el tipo III circula libre y los complejos se depositan a distancia. Esa diferencia explica que las enfermedades por complejos inmunes tiendan a ser sistémicas —el depósito ocurre allí donde las condiciones hemodinámicas lo favorecen (glomérulo, pequeños vasos, sinovia)— mientras que las del tipo II suelen ser órgano-específicas. Respecto al tipo I, la distinción es el isotipo del anticuerpo (IgG/IgM frente a IgE) y la célula efectora (el neutrófilo frente al mastocito). Y respecto al tipo IV, como en los demás tipos humorales, la diferencia fundamental es la ausencia de anticuerpos en el mecanismo del tipo IV.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice "semitardía"?

Porque su cronología queda entre la inmediata (tipo I, minutos) y la retardada (tipo IV, 24-72 horas). La reacción de Arthus aparece entre 4 y 10 horas después del contacto con el antígeno, y la enfermedad del suero se manifiesta entre una y tres semanas después de la administración de la proteína extraña, el tiempo que tarda el organismo en fabricar anticuerpos suficientes para formar los complejos.

¿Es lo mismo complejo inmune que inmunocomplejo?

Sí. Son sinónimos. "Complejo inmune" e "inmunocomplejo" designan exactamente lo mismo: el agregado que se forma cuando un anticuerpo se une a su antígeno correspondiente. La entrada complejo inmune del diccionario desarrolla este concepto en detalle.

¿Todas las enfermedades por inmunocomplejos son de tipo III?

En sentido estricto dentro de la clasificación de Gell y Coombs, sí: el depósito patológico de complejos inmunes en los tejidos con activación del complemento y reclutamiento de neutrófilos es el mecanismo definitorio del tipo III. Pero muchas enfermedades complejas —como el lupus— combinan mecanismos de tipo III con mecanismos de tipo II o tipo IV, por lo que encasillarlas en un solo tipo es una simplificación didácticamente útil pero clínicamente incompleta.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Vasculitis. MedlinePlus en español.
2. Fernandez J. Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Vasculitis IgA - Púrpura de Henoch-Schonlein. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Hipersensibilidad. Diccionario de términos médicos.