Diabetes tipo 1

Qué es la diabetes tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 es, desde el punto de vista nosológico, una enfermedad autoinmune organoespecífica: el sistema inmunitario, que normalmente protege al organismo frente a agentes externos, identifica por error las células beta del páncreas como una amenaza y las ataca hasta destruirlas. Como las células beta son las únicas productoras de insulina en el organismo, su destrucción conlleva un déficit absoluto de la hormona: no se trata de que la insulina funcione mal (como en la diabetes tipo 2) sino de que el páncreas deja, simplemente, de producirla.

La consecuencia bioquímica inmediata es la hiperglucemia: la glucosa que llega al torrente sanguíneo después de cada comida no puede entrar en las células musculares ni adiposas y se acumula en la sangre. Simultáneamente, ante la imposibilidad de utilizar la glucosa como combustible, el hígado comienza a degradar ácidos grasos y a producir cuerpos cetónicos a un ritmo que supera la capacidad del organismo para eliminarlos, lo que puede conducir rápidamente a la cetoacidosis diabética, la complicación aguda grave que con frecuencia marca el debut de la enfermedad.

La denominación "tipo 1" fue adoptada formalmente por la Organización Mundial de la Salud y la American Diabetes Association en 1997, sustituyendo a las denominaciones históricas anteriores: diabetes juvenil (incorrecta porque puede debutar a cualquier edad, también en adultos) y diabetes mellitus insulinodependiente o DMID (abandonada porque el criterio clasificatorio dejó de ser la necesidad de insulina —que también pueden necesitar pacientes con tipo 2— para pasar a ser el mecanismo fisiopatológico). Dentro de la tipo 1 se distinguen dos subtipos: la tipo 1a, de origen autoinmune demostrado, que es la inmensa mayoría de los casos, y la tipo 1b, de carácter idiopático, en la que la destrucción de las células beta se produce sin autoanticuerpos detectables y cuya causa exacta se desconoce.

Mecanismo autoinmune: cómo se destruyen las células beta

En la diabetes tipo 1a, la destrucción de las células beta es un proceso mediado por linfocitos T que se desarrolla a lo largo de meses o años antes de que aparezcan los primeros síntomas clínicos. La enfermedad se inicia con una fase preclínica silenciosa en la que el sistema inmunitario genera anticuerpos dirigidos contra componentes de las propias células beta. Los más importantes, y los que se utilizan como marcadores inmunológicos para confirmar la naturaleza autoinmune de la enfermedad, son los anticuerpos antiislote (ICA), los anticuerpos antiinsulina (IAA), los anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD) y los anticuerpos contra la tirosina fosfatasa (anti-IA2).

Durante esta fase preclínica, la masa de células beta va disminuyendo progresivamente pero el páncreas conserva suficiente capacidad secretora como para mantener la glucemia dentro del rango normal. Los síntomas clínicos solo aparecen cuando se ha destruido aproximadamente el 80-90 % de la masa de células beta: en ese punto, la producción de insulina restante es insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas y la glucemia comienza a elevarse.

La causa última que desencadena la respuesta autoinmune sigue sin conocerse con precisión. Se acepta que la diabetes tipo 1 es el resultado de la interacción entre una predisposición genética —vinculada sobre todo al sistema HLA del complejo mayor de histocompatibilidad, especialmente los haplotipos DR3/DR4— y uno o varios factores ambientales que actúan como desencadenantes en individuos genéticamente susceptibles. Se han propuesto como posibles desencadenantes determinadas infecciones virales (enterovirus, virus Coxsackie B), factores dietéticos tempranos y alteraciones de la microbiota intestinal, pero ninguno ha sido demostrado de forma concluyente.

Diferenciación con otras formas de diabetes

Distinguir la diabetes tipo 1 de las demás formas de diabetes es esencial porque el mecanismo, el pronóstico y el abordaje son radicalmente distintos.

Diabetes tipo 1 frente a diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 se debe a una combinación de resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y una disfunción progresiva de la célula beta, pero no a su destrucción autoinmune. A diferencia de la tipo 1, la tipo 2 suele debutar en la edad adulta, se asocia al exceso de peso y al sedentarismo, tiene una instauración lenta e insidiosa y en sus fases iniciales puede controlarse sin necesidad de insulina exógena. El mecanismo fisiopatológico —no la edad ni la necesidad de insulina— es lo que define cada tipo.

Diabetes tipo 1 frente a LADA. La diabetes autoinmune latente del adulto (LADA, por sus siglas en inglés) comparte con la tipo 1 el mecanismo autoinmune (anticuerpos anti-GAD positivos, destrucción de células beta) pero se diferencia por la edad de aparición (después de los 30-35 años) y por una evolución mucho más lenta: la destrucción de las células beta es gradual, de modo que el paciente puede no necesitar insulina durante meses o años después del diagnóstico. Conceptualmente, la LADA se considera una variante de evolución lenta de la diabetes tipo 1, aunque con frecuencia se diagnostica erróneamente como tipo 2 por la edad de aparición.

Diabetes tipo 1 frente a MODY. La diabetes tipo MODY es una forma monogénica (causada por la mutación de un solo gen con herencia autosómica dominante) que también debuta en edades jóvenes pero no tiene base autoinmune: no se detectan anticuerpos antiislote. El diagnóstico diferencial requiere estudio genético.

Preguntas frecuentes

¿Por qué ya no se llama "diabetes juvenil"?

Porque el nombre inducía a creer que la enfermedad solo aparece en niños y adolescentes, lo cual es incorrecto. La diabetes tipo 1 puede debutar a cualquier edad, incluida la edad adulta. De hecho, aproximadamente la mitad de los nuevos diagnósticos se producen en personas mayores de 20 años. Por eso la OMS y la ADA sustituyeron en 1997 la denominación "diabetes juvenil" por "diabetes tipo 1", basada en el mecanismo (autoinmunidad) y no en la edad del paciente.

¿Es lo mismo diabetes tipo 1 que diabetes insulinodependiente?

Históricamente se usaron como sinónimos, pero la denominación "insulinodependiente" (DMID) fue retirada formalmente en 1997 porque resultaba confusa: también hay pacientes con diabetes tipo 2 que necesitan insulina, sin que eso los convierta en tipo 1. El criterio clasificatorio actual se basa en el mecanismo de la enfermedad (autoinmune en la tipo 1, resistencia insulínica en la tipo 2) y no en el tipo de tratamiento que requiere.

¿La diabetes tipo 1 se hereda?

Existe una predisposición genética, vinculada al sistema HLA del complejo mayor de histocompatibilidad, pero la enfermedad no se transmite como un rasgo hereditario simple. La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 no tienen antecedentes familiares directos. El riesgo de un hijo de padre o madre con diabetes tipo 1 de desarrollar la enfermedad es de aproximadamente un 3-6 %, frente al 0,3 % de la población general. Se acepta que la genética aporta la predisposición y que un factor ambiental aún no identificado actúa como desencadenante.

¿Qué diferencia hay entre diabetes tipo 1 y LADA?

Ambas comparten el mismo mecanismo autoinmune (destrucción de las células beta mediada por anticuerpos), pero la LADA debuta después de los 30-35 años y progresa mucho más lentamente: la destrucción de las células beta es gradual, de modo que el paciente conserva capacidad de producir insulina durante meses o años. La tipo 1 clásica, en cambio, suele debutar en la infancia o adolescencia con un cuadro agudo de instauración rápida. Conceptualmente, la LADA es una variante de evolución lenta de la diabetes tipo 1.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Diabetes tipo 1. MedlinePlus en español.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Diabetes tipo 1. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
3. Organización Mundial de la Salud. Diabetes. Datos y cifras.
4. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Diabetes. Información sobre enfermedades.