Desmielinización

Qué es la desmielinización

Desde el punto de vista neuropatológico, la desmielinización designa la pérdida de la vaina de mielina en axones que estaban previamente mielinizados de forma normal. La mielina, formada por membranas plasmáticas superpuestas de los oligodendrocitos (sistema nervioso central) y de las células de Schwann (sistema nervioso periférico), envuelve el axón en segmentos separados por los nódulos de Ranvier. Ese diseño permite la conducción saltatoria: el impulso "salta" de nódulo a nódulo, con velocidades que pueden superar los 100 m/s.

Cuando la mielina se pierde, el impulso deja de saltar y ha de recorrer el axón desnudo. La conducción se enlentece o se bloquea. También cambia el consumo energético del axón, porque los canales iónicos regulados por voltaje quedan expuestos y se activan de forma continuada. La palabra se construye con el prefijo latino des-, con valor privativo, sobre mielina, término acuñado por Rudolf Virchow en 1854 a partir del griego μυελός (myelós), médula o tuétano. La escritura moderna del proceso patológico se completa con el sufijo -ización, que designa un cambio de estado.

Cómo se pierde la mielina

La destrucción de la vaina puede iniciarse desde varios frentes. Un ataque inmunológico dirigido contra componentes de la mielina (proteína básica, proteína proteolipídica, glicoproteína oligodendrocitaria de la mielina o MOG, glicoproteína asociada a la mielina o MAG) recluta linfocitos T, macrófagos y anticuerpos que fagocitan y digieren las láminas. Un virus con tropismo por los oligodendrocitos (JC en la leucoencefalopatía multifocal progresiva, sarampión persistente en la panencefalitis) puede destruir la célula productora sin tocar directamente la mielina. Un fallo metabólico (déficit de vitamina B12, aciduria orgánica) altera la síntesis de sus lípidos característicos. Y una agresión osmótica brusca, como la corrección demasiado rápida de una hiponatremia crónica, produce mielinolisis en zonas concretas del tronco encefálico.

Además, la mielina puede sufrir daño secundario cuando el axón que la envuelve se lesiona por otra causa (traumatismo, isquemia). En estos casos la desmielinización es consecuencia, no origen, del daño nervioso.

Clasificación del proceso

Desmielinización primaria. La mielina previamente normal se destruye por un mecanismo dirigido, en general inmunomediado, mientras el axón permanece relativamente preservado, al menos en las fases iniciales. Es el patrón de la esclerosis múltiple y de la mayoría de las llamadas enfermedades desmielinizantes clásicas.

Desmielinización secundaria. La pérdida de mielina aparece como consecuencia de un daño axonal previo o simultáneo. La vaina desaparece porque el axón que la sostiene está lesionado o ya no conduce. El pronóstico funcional lo marca aquí el axón, no la vaina.

Dismielinización. Es un fenómeno diferente. En la dismielinización la mielina no se destruye: se forma mal desde el principio, por un defecto genético en su síntesis. Corresponde a las leucodistrofias, un grupo heterogéneo en el que la mielina nace anómala.

Por su localización, la desmielinización se subdivide en central, cuando afecta a la mielina producida por los oligodendrocitos del cerebro, el cerebelo, el tronco, la médula espinal y los nervios ópticos, y periférica, cuando afecta a la mielina fabricada por las células de Schwann en nervios craneales (excepto el óptico) y espinales. Esa distinción no es solo anatómica: los mecanismos, los cuadros clínicos y la capacidad regenerativa difieren.

Consecuencias sobre la conducción nerviosa

La pérdida de mielina produce tres efectos concatenados. Primero, un enlentecimiento marcado de la conducción, con caída de la velocidad de decenas de metros por segundo en el axón mielinizado a valores propios de fibras amielínicas (uno o dos metros por segundo). Segundo, un bloqueo de la conducción en los segmentos más afectados: el impulso no llega. Tercero, aparición de descargas ectópicas y de acoplamiento cruzado entre axones vecinos desnudados, que puede traducirse en fenómenos positivos (parestesias, dolor neuropático, sacudidas).

La sustancia blanca es el territorio anatómico donde la afectación se concentra, porque en ella se acumulan los axones mielinizados. Las lesiones dejan cicatrices gliales que en resonancia magnética se ven como placas en T2 e imágenes de FLAIR.

Remielinización

La mielina puede regenerarse. En el sistema nervioso periférico, las células de Schwann conservan una capacidad remielinizante notable y en muchos cuadros la recuperación funcional es completa una vez cesa el ataque. En el sistema nervioso central, la remielinización depende de la maduración de precursores de oligodendrocitos que residen en la sustancia blanca. Es más limitada, sobre todo cuando los ataques se repiten en la misma zona y los precursores se agotan. Ese es uno de los motivos por los que las lesiones crónicas de la esclerosis múltiple acaban dejando déficit fijo.

Diferenciación con entidades relacionadas

Dismielinización. Formación anómala congénita de la mielina, no destrucción. Es el patrón de las leucodistrofias como la adrenoleucodistrofia o la enfermedad de Krabbe.

Degeneración axonal. Pérdida del propio axón, no de su vaina. Puede coexistir con desmielinización, pero afecta primero al cilindroeje. La regeneración es más lenta y la recuperación funcional, peor.

Leucoencefalopatía. Término anatomoclínico amplio para cualquier enfermedad de la sustancia blanca, sea por desmielinización, dismielinización, isquemia o infiltración. La desmielinización cabe dentro de la leucoencefalopatía, pero no toda leucoencefalopatía es desmielinizante.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra desmielinización?

Se forma con el prefijo latino des-, privativo, y mielina. Rudolf Virchow acuñó mielina en 1854 tomando la raíz griega μυελός (myelós), médula o tuétano, para nombrar la sustancia blanquecina y grasa que rodea las fibras nerviosas y llena los huesos. Al describirse en el siglo XX los cuadros en los que esa sustancia se destruye, el término desmielinización entró en la neuropatología para referirse al proceso.

¿Es lo mismo desmielinización que esclerosis múltiple?

No. La desmielinización es el proceso; la esclerosis múltiple es una de las enfermedades que lo producen, la más frecuente. Existen otros cuadros desmielinizantes, como la neuromielitis óptica, la encefalomielitis aguda diseminada, la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG, la mielinolisis pontina o la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Todos comparten el mecanismo lesional; se distinguen por su origen, su topografía y su curso.

¿Puede recuperarse la mielina perdida?

Sí, en parte. En el sistema nervioso periférico, la remielinización por las células de Schwann suele ser eficaz. En el central, los precursores de oligodendrocitos pueden formar mielina nueva, aunque el proceso es más limitado y se agota con los ataques repetidos.

¿Qué diferencia hay entre desmielinización y dismielinización?

La desmielinización destruye mielina previamente sana. La dismielinización parte de una mielina defectuosa desde el nacimiento por una alteración genética en su formación. La primera se ve en la esclerosis múltiple; la segunda, en las leucodistrofias.

¿Afecta la desmielinización solo al cerebro?

No. Afecta a la sustancia blanca del encéfalo, a la médula espinal, a los nervios ópticos y a los nervios periféricos, según el trastorno. La esclerosis múltiple se localiza en el sistema nervioso central; el síndrome de Guillain-Barré, en las raíces y nervios periféricos; la neuritis óptica, en el nervio óptico. Cada cuadro tiene su patrón topográfico.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Mielina y estructura nerviosa.
2. Mayo Clinic. Enfermedad desmielinizante: qué se puede hacer.
3. Fernández O, Fernández VE, Guerrero M. Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Concepto, clasificación y epidemiología. Medicine. Programa de formación médica continuada acreditado.
4. Sociedad Española de Neurología. Manual de práctica clínica en esclerosis múltiple, NMO y MOGAD.