Desmielinizante

Qué significa desmielinizante

Como término técnico, "desmielinizante" se usa en tres registros distintos, con matices que conviene separar. Aplicado a una enfermedad, indica que su lesión característica es la desmielinización. Aplicado a una lesión radiológica o histológica, describe una placa o foco con pérdida de mielina y preservación relativa del axón. Aplicado a un proceso, se refiere al mecanismo lesional dominante.

Etimológicamente combina el prefijo latino des-, con valor privativo, y mielinizante, participio activo formado sobre mielinizar (dar mielina). La raíz griega μυελός (myelós), médula, entró en la neurología moderna a través del término mielina, acuñado por Rudolf Virchow en 1854. El sufijo -izante denota agente o cualidad activa. Literalmente, el adjetivo describe algo "que quita la mielina".

Clasificación de las enfermedades desmielinizantes

La neuropatología ha propuesto varios ejes para ordenar este grupo. El más operativo distingue entre enfermedades por destrucción de mielina previamente sana y enfermedades en las que la mielina se forma mal desde el origen.

Enfermedades mielinoclásticas. Son las enfermedades desmielinizantes en sentido estricto. La mielina es normal hasta el momento del ataque, que la destruye. El agresor puede ser el propio sistema inmunitario (esclerosis múltiple, neuromielitis óptica, encefalomielitis aguda diseminada), un virus con tropismo por los oligodendrocitos (leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC), una alteración osmótica brusca (mielinolisis pontina central) o una toxina. El axón queda relativamente preservado en las fases iniciales.

Enfermedades dismielinizantes o leucodistróficas. La mielina se forma mal desde el nacimiento por un defecto genético en alguna enzima o proteína implicada en su síntesis. Las leucodistrofias son el grupo prototípico: adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, enfermedad de Krabbe, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. Algunos autores prefieren reservar "desmielinizante" para las mielinoclásticas y hablar de "dismielinizantes" para estas.

Por territorio anatómico

La segunda gran subdivisión distingue las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, que atacan la mielina fabricada por los oligodendrocitos, y las del sistema nervioso periférico, que afectan a la mielina producida por las células de Schwann.

En el sistema nervioso central, el prototipo es la esclerosis múltiple, con lesiones focales dispersas por la sustancia blanca del cerebro, el cerebelo, el tronco, la médula espinal y los nervios ópticos. Junto a ella figuran el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (con anticuerpos anti-acuaporina-4), la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG, la encefalomielitis aguda diseminada de origen postinfeccioso, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y las variantes de curso rápido (esclerosis de Marburg, enfermedad de Baló, enfermedad de Schilder).

En el sistema nervioso periférico, el modelo clásico es el síndrome de Guillain-Barré en su forma desmielinizante aguda (AIDP) y la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). También la neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción y algunas neuropatías hereditarias, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1, que afectan a la mielina periférica por defectos genéticos.

Contexto histórico y de nomenclatura

El concepto moderno de "enfermedad desmielinizante" se consolida a mediados del siglo XX. La descripción anatómica de la esclerosis múltiple por Jean-Martin Charcot en 1868 fijó ya la lesión característica, las placas de esclerosis en la sustancia blanca. Pero fue el trabajo de Charles Poser en 1957 el que agrupó formalmente las entidades bajo un solo término y propuso separar las mielinoclásticas de las dismielinizantes. Los criterios de Poser dominaron la nosología durante décadas.

En los últimos veinte años, la distinción se ha refinado. La neuromielitis óptica, considerada durante mucho tiempo una forma clínica de esclerosis múltiple, se separó definitivamente al identificarse los anticuerpos contra la acuaporina-4 en 2004. La enfermedad asociada a anti-MOG se reconoce como entidad autónoma desde 2018. Y las clasificaciones actuales incluyen ejes serológicos, no solo anatomopatológicos.

Cómo se identifica una lesión desmielinizante

Desde el punto de vista neurorradiológico, se habla de "placa desmielinizante" cuando en resonancia magnética aparece una lesión hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR, típicamente de forma ovoidea, orientada perpendicularmente a los ventrículos (los llamados "dedos de Dawson") y con captación de gadolinio en las fases activas. La topografía habitual incluye la sustancia blanca periventricular, yuxtacortical, infratentorial y de la médula espinal.

En el nervio periférico, el hallazgo típico se detecta con estudios de conducción: enlentecimiento de la velocidad, prolongación de las latencias distales, dispersión temporal y bloqueos de conducción. Son los criterios electrofisiológicos que distinguen una polineuropatía desmielinizante de una axonal, con implicaciones pronósticas distintas.

Diferenciación con entidades relacionadas

Desmielinización frente a desmielinizante. "Desmielinización" nombra el proceso patológico. "Desmielinizante" nombra el agente, la lesión o la enfermedad que lo produce. Una lesión desmielinizante contiene desmielinización; una enfermedad desmielinizante es capaz de generarla.

Neurodegenerativo. Las enfermedades neurodegenerativas afectan al cuerpo neuronal o al axón como diana primaria (Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica). La lesión desmielinizante puede coexistir en fases avanzadas, pero no es el hecho inicial. Cuando en la esclerosis múltiple aparece un componente neurodegenerativo, la enfermedad ha entrado en una fase distinta.

Desmielinizante frente a inflamatorio. No son sinónimos, aunque suelen coincidir. La mayoría de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central son inflamatorias e inmunomediadas, pero algunas (mielinolisis pontina osmótica, leucoencefalopatía multifocal progresiva) tienen componentes inflamatorios menores o distintos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra desmielinizante?

Del prefijo latino des-, privativo, más mielinizante, forma verbal derivada de mielina. La raíz última es el griego μυελός (myelós), médula, tomada por Rudolf Virchow en 1854 para nombrar la sustancia grasa que rodea las fibras nerviosas. El adjetivo se acuñó a lo largo del siglo XX para calificar las enfermedades que la destruyen.

¿Cuál es la enfermedad desmielinizante más frecuente?

La esclerosis múltiple. Es también la mejor conocida clínica, epidemiológica y patogénicamente. Afecta preferentemente a adultos jóvenes, con predominio femenino, y su prevalencia varía por latitudes: es alta en Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda; más baja en regiones cercanas al ecuador.

¿Es lo mismo desmielinizante que dismielinizante?

No. "Desmielinizante" describe destrucción de mielina previamente normal. "Dismielinizante" designa una formación defectuosa de mielina desde el origen, por causas genéticas. Las leucodistrofias son el ejemplo típico de enfermedad dismielinizante. En la práctica, algunos textos usan "desmielinizante" en sentido amplio y engloban a ambas; la neuropatología prefiere separarlas.

¿Cuántas enfermedades desmielinizantes se conocen?

Depende de dónde se ponga el límite. Los grupos principales suman entre veinte y treinta entidades, si se incluyen las leucodistrofias, las enfermedades desmielinizantes centrales adquiridas (esclerosis múltiple y variantes, NMO, MOGAD, ADEM, leucoencefalopatías infecciosas, mielinolisis osmótica) y las polineuropatías desmielinizantes periféricas (Guillain-Barré, CIDP, neuropatías hereditarias tipo 1 de Charcot-Marie-Tooth).

¿Puede llamarse desmielinizante a una polineuropatía?

Sí. Cuando el estudio electrofisiológico muestra enlentecimiento de la conducción, prolongación de latencias y bloqueos que apuntan a lesión primaria de la vaina, la polineuropatía se clasifica como desmielinizante. Es una distinción con peso pronóstico, porque las polineuropatías desmielinizantes suelen responder mejor a las terapias inmunomediadas que las axonales puras.

Referencias

1. Mayo Clinic. Enfermedad desmielinizante: qué se puede hacer.
2. Fernández O, Fernández VE, Guerrero M. Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Concepto, clasificación y epidemiología. Medicine.
3. Sociedad Española de Neurología. Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes. Manual de práctica clínica en esclerosis múltiple, NMO y MOGAD.
4. Sociedad Española de Neurorradiología. Grupo de Trabajo de Enfermedades Desmielinizantes. Guías de neurorradiología en enfermedades desmielinizantes.