Cuello uterino

Qué es el cuello uterino

El cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del útero. Forma cilíndrica o ligeramente cónica, longitud de 3 a 4 centímetros y diámetro de 2 a 3 centímetros en mujeres en edad fértil, dimensiones que varían con la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual. Está compuesto en su mayor parte por tejido conectivo fibroso denso, con una pequeña proporción de músculo liso, lo que le confiere su característica firmeza fuera del embarazo y le permite, durante la gestación, ablandarse progresivamente para preparar el parto.

En la nomenclatura médica conviven tres formas para designar esta estructura. La voz culta latina es cérvix, del latín cervix uteri; la forma popular, cuello del útero; y entre ambas se sitúa "cuello uterino", que es la más empleada en el lenguaje clínico habitual. Aparece en informes de exploración, en literatura médica de divulgación profesional y en los protocolos asistenciales.

Anatomía del cuello uterino

Se organiza en dos porciones según su relación con la vagina y se atraviesa de extremo a extremo por un conducto interno.

Porción supravaginal. Queda por encima del fondo vaginal, en contacto con tejidos pelvianos: en su cara anterior se relaciona con la base de la vejiga, en la posterior con el fondo de saco rectovaginal de Douglas, y lateralmente con los uréteres y los vasos uterinos. Se une al cuerpo del útero a través del istmo uterino, una zona de transición estrecha que durante el embarazo se modifica y forma el segmento uterino inferior.

Porción intravaginal. Sobresale en el fondo de la vagina por su pared anterior, dejando alrededor un espacio circular llamado fórnix vaginal. Esta porción es la única visible directamente durante la exploración con espéculo y recibe el nombre de portio en la literatura técnica latina o "hocico de tenca" en la denominación tradicional española, una expresión que describe con bastante exactitud la forma redondeada y firme que el explorador percibe al tacto. En su centro se localiza el orificio cervical externo.

Conducto cervical y orificios. El canal cervical atraviesa el cuello uterino de extremo a extremo. Se extiende desde el orificio cervical interno (la abertura que conecta con la cavidad uterina) hasta el orificio cervical externo (la apertura visible en la exploración vaginal). La forma del orificio externo cambia con la paridad: en mujeres que no han tenido partos vaginales suele ser una abertura circular pequeña, casi puntiforme; en mujeres que han tenido partos vaginales adopta una forma de hendidura transversal alargada.

En condiciones anatómicas habituales, el cuerpo del útero no está alineado en línea recta con el cuello sino que forman entre sí un ángulo abierto hacia delante (anteflexión) y, además, el conjunto del útero se inclina hacia delante respecto al eje de la vagina (anteversión). Ambas disposiciones son mayoritarias en la población femenina y condicionan la dirección del canal cervical, un dato relevante para procedimientos como la inserción de un dispositivo intrauterino o la histeroscopia.

Epitelios. Dos revestimientos distintos se reparten la superficie del cuello uterino: el epitelio escamoso estratificado del ectocérvix o exocérvix (porción externa) y el epitelio cilíndrico simple del endocérvix (porción interna). Las características de la unión escamocolumnar y de la zona de transformación, con su relevancia histológica, se desarrollan en la entrada de cérvix.

Borramiento y maduración cervical

Durante la mayor parte del embarazo, el cuello uterino se mantiene cerrado, alargado y firme, y constituye una verdadera barrera mecánica que retiene el contenido uterino. En las semanas previas al parto, sufre una transformación bioquímica intensa que prepara el órgano para abrirse: cambia su composición de colágeno, aumenta el contenido de agua y de ácido hialurónico, y disminuye la rigidez. Este proceso se denomina maduración cervical.

Cuatro signos clínicos permiten valorar cómo progresa la maduración: el cuello pasa de tener una consistencia firme (similar a la punta de la nariz) a blanda (similar al lóbulo de la oreja), su posición se desplaza de posterior a centrada o anterior, comienza a acortarse (fenómeno conocido como borramiento) y, finalmente, comienza a abrirse, lo que constituye la dilatación.

Conviene distinguir ambos conceptos. Borramiento es el adelgazamiento progresivo del cuello: pierde longitud, se afina y se integra con el segmento uterino inferior. Se mide en porcentaje de 0 a 100, donde 0% indica un cuello todavía largo y firme, y 100% un cuello completamente borrado, prácticamente desaparecido como estructura cilíndrica diferenciada. Dilatación, en cambio, es la apertura propiamente dicha del orificio cervical, medida en centímetros de 0 a 10. Los dos procesos ocurren en paralelo durante el trabajo de parto, pero no son lo mismo: uno describe el adelgazamiento; el otro, la apertura.

Dilatación del cuello uterino en el parto

La dilatación cervical durante el trabajo de parto es el proceso por el que la apertura del cuello pasa de estar cerrada a alcanzar los 10 centímetros necesarios para el paso del feto a través del canal del parto. Se desarrolla en paralelo al borramiento y se mide habitualmente por tacto vaginal.

Tradicionalmente se distinguen tres fases: latente (dilatación lenta hasta 3-4 centímetros), activa (progresión más rápida, entre 4 y 7 centímetros, con contracciones regulares e intensas) y de transición (de 8 a 10 centímetros, la recta final). La velocidad de la dilatación varía con la paridad, ya que las mujeres que han tenido partos previos suelen dilatar más rápido, y con factores como la intensidad de las contracciones y la edad gestacional. La entrada específica de dilatación del cuello uterino desarrolla en detalle las fases, los factores moduladores y la evaluación clínica del proceso.

El índice de Bishop

Lo propuso Edward Bishop en 1964 con el nombre original de pelvic score; posteriormente recibió su nombre y, en su versión modificada, sigue siendo el sistema más empleado en obstetricia para evaluar la madurez del cuello uterino antes de inducir un parto.

Valora cinco parámetros mediante tacto vaginal: dilatación del orificio cervical (0 a 3 puntos), borramiento en porcentaje (0 a 3 puntos), consistencia del cuello, entre firme e intermedia o blanda (0 a 2 puntos), posición del cuello, entre posterior e intermedia o anterior (0 a 2 puntos) y altura de la presentación fetal respecto a las espinas ciáticas (0 a 3 puntos). El rango total va de 0 a 13.

Una puntuación inferior a 5 indica un cuello desfavorable, con probabilidad baja de éxito en la inducción; entre 5 y 8, condiciones intermedias; por encima de 8, un cuello favorable y alta probabilidad de parto vaginal. La ecografía transvaginal para medir la longitud cervical ha complementado el índice en algunos centros, pero el Bishop sigue siendo la referencia.

Cuello uterino corto e insuficiencia cervical

Una situación clínica con relevancia obstétrica propia es la del cuello uterino acortado durante la gestación. Se considera "cuello uterino corto" aquel cuya longitud cervical, medida por ecografía transvaginal, es inferior a 25 milímetros antes de la semana 24 de gestación. El hallazgo no es inocuo. Se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y obliga a un seguimiento específico.

No son sinónimos. "Cuello corto" describe un hallazgo de longitud, medible y cuantificable. La incompetencia cervical (o insuficiencia cervical) es otra cosa: designa la incapacidad del cuello uterino de mantenerse cerrado durante la gestación, lo que constituye una causa frecuente de aborto tardío en el segundo trimestre y de parto prematuro. Un cuello corto puede ser indicio de incompetencia cervical, pero los conceptos no son equivalentes; la incompetencia se diagnostica integrando el dato de longitud con la historia obstétrica y otros factores clínicos. El cerclaje cervical es una de las medidas de soporte empleadas en este contexto.

Patología del cuello uterino: visión panorámica

La patología cervical se organiza en cuatro grandes categorías, cada una desarrollada en sus entradas correspondientes del diccionario.

Inflamatoria. La cervicitis es la inflamación del cuello uterino, frecuentemente asociada a infecciones de transmisión sexual (clamidia, gonorrea, tricomoniasis) o a otros agentes infecciosos. Benigna. Hallazgos no patológicos pero llamativos en exploración, como la ectopia cervical (la eversión del epitelio cilíndrico hacia el exocérvix, fisiológica en mujeres jóvenes y en el embarazo) o los pólipos cervicales. Premaligna. La displasia cervical agrupa las alteraciones celulares precancerosas que el sistema de Bethesda clasifica como LSIL y HSIL, y la nomenclatura clásica como NIC 1, 2 y 3. Maligna. La entidad oncológica central del cuello uterino es su carcinoma, causado en la inmensa mayoría de los casos por la infección persistente por el virus del papiloma humano de alto riesgo; se origina en la zona de transformación.

El cuello uterino en exploraciones ginecológicas

Pocos órganos internos son accesibles a la inspección directa. El cuello uterino es uno de ellos, y esa accesibilidad ha permitido desarrollar programas de cribado especialmente eficaces en oncología ginecológica. Las técnicas habituales son la citología cérvico-vaginal o prueba de Papanicolaou, la colposcopia y la biopsia del cuello uterino. La citología y la prueba de detección del ADN del virus del papiloma humano constituyen, según los protocolos de cribado vigentes, las herramientas básicas de la detección precoz de lesiones precancerosas. Cuando una citología muestra alteraciones, la colposcopia permite examinar el cuello con aumento óptico, y la biopsia proporciona la confirmación histológica de las lesiones sospechosas.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo cuello uterino, cérvix y cuello del útero?

Sí. Designan la misma estructura anatómica. La diferencia es de registro: "cuello uterino" es la forma intermedia, habitual en lenguaje clínico; "cérvix" es la voz culta latina, frecuente en literatura médica técnica; "cuello del útero" es la forma popular, más cercana al lenguaje cotidiano.

¿Cuál es la diferencia entre borramiento y dilatación?

Son dos procesos distintos que ocurren en paralelo durante el trabajo de parto. El borramiento es el adelgazamiento del cuello uterino: pierde longitud y se afina, hasta integrarse con el segmento uterino inferior. Se mide en porcentaje de 0 a 100. La dilatación es la apertura del orificio cervical, medida en centímetros de 0 a 10. El cuello debe estar completamente borrado (100%) y completamente dilatado (10 cm) antes de que el parto vaginal pueda producirse.

¿Qué es el índice de Bishop y para qué sirve?

Es el sistema que los obstetras emplean desde 1964 para evaluar si el cuello uterino está suficientemente maduro para inducir un parto. Suma cinco parámetros (dilatación, borramiento, consistencia, posición y altura de la presentación fetal) en una puntuación de 0 a 13. Por debajo de 5 el cuello se considera desfavorable; por encima de 8, favorable. La decisión de cómo proceder con la inducción se basa en gran medida en este índice, complementado en algunos centros por la longitud cervical medida por ecografía transvaginal.

¿Cuándo se considera "corto" un cuello uterino en el embarazo?

Cuando su longitud, medida por ecografía transvaginal, es inferior a 25 milímetros antes de la semana 24 de gestación. El punto de corte de 25 mm procede de los grandes estudios observacionales de los años noventa (particularmente el de Iams et al., 1996) y se ha mantenido en las guías obstétricas vigentes.

¿En qué se diferencia la incompetencia cervical de un cuello corto?

Depende de qué se quiera decir con cada término. "Cuello corto" describe un hallazgo ecográfico objetivo: una longitud cervical inferior a la esperada. "Incompetencia cervical" describe un cuadro nosológico: la incapacidad del cuello de mantenerse cerrado durante la gestación, con riesgo de aborto tardío o parto prematuro. Un cuello corto puede ser indicio de incompetencia cervical, pero los conceptos no son equivalentes. La incompetencia se diagnostica integrando el dato de longitud con la historia obstétrica, los antecedentes de pérdidas gestacionales previas y otros factores.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Cuello uterino. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Sellors JW, Sankaranarayanan R. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC/OMS). Introducción a la anatomía del cuello uterino. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: manual para principiantes.
3. Redondo-González O, Gómez-Salgado J. Validación de la capacidad predictiva de resultado de parto del índice de Bishop. Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
4. Manual MSD versión para profesionales. Cáncer de cuello uterino. Tumores ginecológicos.