DICCIONARIO MÉDICO
Anemia megaloblástica
La anemia megaloblástica es un subtipo de anemia macrocítica causado por un defecto en la síntesis de ADN de los precursores de los eritrocitos en la médula ósea. El defecto impide que las células se dividan con normalidad, lo que produce precursores eritroides anormalmente grandes denominados megaloblastos. Las causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12 (cobalamina) y el déficit de ácido fólico, ambos cofactores indispensables para la síntesis del ADN. La anemia megaloblástica es una anemia en la que la médula ósea produce eritrocitos de tamaño mayor de lo normal (macrocitos) a partir de precursores igualmente agrandados y de morfología anómala, los megaloblastos. El rasgo definitorio de estos precursores es una asincronía entre la maduración del núcleo y la del citoplasma: el citoplasma madura con normalidad (la síntesis de proteínas y de ARN no está alterada), pero el núcleo permanece inmaduro porque la síntesis de ADN está enlentecida. El resultado es una célula grande con un núcleo que no se condensa al ritmo habitual, un aspecto que el hematólogo reconoce con facilidad al observar un aspirado de médula ósea. El término procede de dos raíces griegas: μέγας (mégas), que significa "grande", y βλαστός (blastós), "germen" o "brote", que designa las formas celulares inmaduras o precursoras. Literalmente, "megaloblasto" quiere decir "precursor grande". La anemia recibe su nombre de estos precursores anómalos, que constituyen el hallazgo histológico que la define y la distingue de otras anemias macrocíticas. El concepto fue desarrollado a principios del siglo XX por Paul Ehrlich, quien describió por primera vez la morfología de los megaloblastos en la médula ósea de pacientes con anemia perniciosa, y consolidado en las décadas siguientes a medida que se identificaron la vitamina B12 y el ácido fólico como los cofactores cuya carencia producía el defecto. Desde el punto de vista nosológico, la anemia megaloblástica no es una enfermedad única sino un grupo de anemias que comparten el mismo mecanismo central —el defecto en la síntesis de ADN— pero difieren en la causa de ese defecto. Identificar la causa concreta es esencial porque, a pesar de que las dos carencias vitamínicas más frecuentes (B12 y folato) producen un cuadro hematológico casi idéntico, sus consecuencias y su abordaje son muy distintos. Para entender la anemia megaloblástica conviene recordar que cada eritroblasto que se forma en la médula ósea debe dividirse varias veces antes de convertirse en un eritrocito maduro. Cada división celular requiere duplicar todo el ADN del núcleo, un proceso que consume grandes cantidades de bases nitrogenadas —las piezas con las que se construyen las cadenas de ADN—. La síntesis de esas bases depende de reacciones bioquímicas en las que intervienen dos cofactores vitamínicos esenciales: la vitamina B12 (cobalamina) y el ácido fólico (folato), que participan en la transferencia de grupos metilo y en la síntesis de las bases púricas y pirimidínicas del ADN, especialmente de la timidina. Cuando falta B12 o folato, la síntesis de ADN se enlentece. El eritroblasto no puede completar la duplicación de su ADN al ritmo normal y, en consecuencia, se divide menos veces de lo habitual. Sin embargo, la síntesis de proteínas y de ARN —que depende de otros cofactores— continúa con normalidad, por lo que el citoplasma sigue creciendo y madurando mientras el núcleo queda rezagado. El resultado es una célula anormalmente grande con un núcleo inmaduro y un citoplasma de aspecto relativamente normal: el megaloblasto. Muchos de estos megaloblastos mueren dentro de la médula ósea antes de completar su desarrollo (eritropoyesis ineficaz), y los que consiguen salir a la circulación lo hacen como macrocitos de vida media acortada. El defecto no afecta solo a la serie eritroide: también se manifiesta en los leucocitos, donde produce un hallazgo muy característico y de gran valor diagnóstico: los neutrófilos hipersegmentados (neutrófilos con más de cinco lóbulos nucleares). La presencia de neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica es el signo hematológico más precoz y más específico de la anemia megaloblástica, y con frecuencia aparece antes que la propia macrocitosis. Déficit de vitamina B12 (cobalamina). La vitamina B12 se obtiene exclusivamente de alimentos de origen animal (carne, pescado, huevos, lácteos). Se absorbe en el íleon terminal tras unirse al factor intrínseco, una proteína secretada por las células parietales del estómago. El organismo almacena entre 2 y 5 mg de B12 en el hígado, suficiente para 2 a 4 años, por lo que el déficit se desarrolla lentamente. La causa más frecuente de déficit de B12 es la anemia perniciosa, una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario destruye las células parietales gástricas y reduce la producción de factor intrínseco, impidiendo la absorción de la vitamina. Otras causas incluyen la gastrectomía, las enfermedades del íleon terminal (enfermedad de Crohn, resección ileal), la gastritis atrófica crónica, las dietas vegetarianas estrictas prolongadas y, con menor frecuencia, la infección por Diphyllobothrium latum (tenia del pescado). El déficit de B12, además de producir anemia, puede causar lesiones neurológicas (degeneración combinada subaguda de la médula espinal) que no se observan en el déficit de folato. Déficit de ácido fólico (folato). El folato se encuentra en vegetales de hoja verde, frutas, hígado y cereales fortificados. Se absorbe en el yeyuno proximal. Las reservas hepáticas son pequeñas (unos 5 mg), suficientes solo para 3 a 4 meses, lo que explica que el déficit se desarrolle más rápidamente que el de B12. Las causas más frecuentes son la ingesta dietética insuficiente (especialmente en ancianos, personas con consumo excesivo de alcohol y situaciones de pobreza alimentaria), el aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento rápido, anemias hemolíticas crónicas), los trastornos de malabsorción (enfermedad celíaca) y ciertos fármacos que interfieren con el metabolismo del folato. Otras causas. Algunos fármacos pueden producir anemia megaloblástica al interferir directamente con la síntesis de ADN, sin que haya un déficit vitamínico real. Los más conocidos son ciertos antineoplásicos, anticonvulsivantes, antirretrovirales y el metotrexato. Una causa rara es el síndrome de anemia megaloblástica sensible a tiamina (TRMA), un trastorno hereditario. La deficiencia de cobre también puede producir un cuadro megaloblástico. La distinción más importante es entre la anemia megaloblástica y las anemias macrocíticas no megaloblásticas. Ambas producen eritrocitos grandes (VCM > 100 fL), pero el mecanismo es distinto: en la megaloblástica el problema es el defecto de síntesis de ADN; en las no megaloblásticas las causas son otras (hepatopatía, alcohol, hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos, reticulocitosis, fármacos). La clave diagnóstica es la presencia de neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica (muy sugestiva de megaloblástica) y la determinación de los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico. Dentro de las anemias megaloblásticas, es fundamental distinguir el déficit de B12 del déficit de folato, porque el primero puede causar lesiones neurológicas irreversibles si no se identifica, y la administración de folato a un paciente con déficit de B12 puede mejorar la anemia pero enmascarar y agravar el daño neurológico. Esta es una de las trampas diagnósticas más importantes en hematología. La anemia perniciosa no es un sinónimo de la anemia megaloblástica: es una de sus causas, la más clásica y la más frecuente del déficit de B12, pero no la única. Un paciente puede tener anemia megaloblástica por déficit de B12 sin tener anemia perniciosa (por ejemplo, tras una gastrectomía o con una dieta vegana estricta). Del griego μέγας (mégas), "grande", y βλαστός (blastós), "germen" o "brote". Designa la presencia de megaloblastos —precursores eritroides anormalmente grandes— en la médula ósea. Paul Ehrlich describió por primera vez estas células en la médula de pacientes con anemia perniciosa a finales del siglo XIX. No. La anemia megaloblástica es un subtipo dentro de la categoría más amplia de anemias macrocíticas. Toda anemia megaloblástica es macrocítica (eritrocitos grandes), pero no toda anemia macrocítica es megaloblástica. Las anemias macrocíticas pueden tener otras causas —hepatopatía, alcohol, hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos— que no implican un defecto en la síntesis de ADN ni producen megaloblastos en la médula. No. La anemia perniciosa es una de las causas de la anemia megaloblástica —la más frecuente entre las causas de déficit de vitamina B12—, pero la anemia megaloblástica también puede deberse a déficit de ácido fólico, a fármacos o a otras causas. La perniciosa es una enfermedad autoinmune que destruye las células parietales del estómago e impide la absorción de la B12; la megaloblástica es la categoría de anemia que resulta de cualquier defecto en la síntesis de ADN. Porque el folato puede corregir la anemia (los eritrocitos recuperan su tamaño normal), pero no corrige el daño neurológico que produce la falta de B12. Si se administra folato sin comprobar que la B12 es normal, el médico puede creer que el problema está resuelto mientras las lesiones neurológicas siguen progresando de forma silenciosa. Por eso es indispensable determinar los niveles de ambas vitaminas antes de iniciar cualquier suplementación. Son neutrófilos (un tipo de leucocito o glóbulo blanco) cuyos núcleos presentan más de cinco lóbulos, en lugar de los tres a cinco habituales. Su presencia en el frotis de sangre periférica es un signo muy precoz y muy específico de anemia megaloblástica: puede aparecer incluso antes de que el VCM se eleve o de que la hemoglobina descienda. Es uno de los hallazgos hematológicos más útiles para orientar el diagnóstico. Consulte también la información clínica completa sobre la anemia Si busca información sobre síntomas, diagnóstico y tratamiento de la anemia, puede consultar la ficha completa de la anemia elaborada por el Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra. Si desea profundizar en conceptos asociados a la anemia megaloblástica, puede consultar las siguientes definiciones del Diccionario médico:Qué es la anemia megaloblástica
El mecanismo: por qué el defecto de ADN produce células gigantes
Causas: déficit de vitamina B12, de folato y otras
Diferenciación con entidades relacionadas
Preguntas frecuentes
¿De dónde viene la palabra "megaloblástica"?
¿Es lo mismo anemia megaloblástica que anemia macrocítica?
¿Es lo mismo anemia megaloblástica que anemia perniciosa?
¿Por qué es peligroso dar folato sin verificar los niveles de B12?
¿Qué son los neutrófilos hipersegmentados?
Referencias
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