DICCIONARIO MÉDICO
Anemia por déficit de ácido fólico
La anemia por déficit de ácido fólico es una anemia megaloblástica causada por la carencia de folato (ácido fólico, vitamina B9), un cofactor indispensable para la síntesis de ADN. Es la segunda causa más frecuente de anemia carencial en el mundo, después de la anemia ferropénica. Produce eritrocitos de gran tamaño (macrocitosis) con precursores anómalos (megaloblastos) en la médula ósea, un cuadro hematológicamente indistinguible del déficit de vitamina B12, pero sin las lesiones neurológicas que este último puede producir. La anemia por déficit de ácido fólico es un tipo de anemia nutricional en la que la carencia de folato altera la síntesis de ADN en los precursores de los eritrocitos (eritroblastos) en la médula ósea. Sin suficiente folato, los eritroblastos no pueden duplicar su ADN al ritmo normal, se dividen menos veces de lo habitual y producen eritrocitos anormalmente grandes: es el mismo mecanismo que opera en el déficit de vitamina B12 (cobalamina), lo que explica por qué ambos déficits producen cuadros hematológicos prácticamente idénticos. El nombre "ácido fólico" procede del latín folium, que significa "hoja", porque esta vitamina fue aislada por primera vez en 1941 a partir de hojas de espinaca por la bioquímica estadounidense Lucy Wills —quien ya había demostrado en 1931 que un extracto de levadura podía curar una anemia megaloblástica frecuente en trabajadoras textiles embarazadas de Bombay— y por Herschel Mitchell y colaboradores, quienes la denominaron "ácido fólico" (literalmente, "ácido de las hojas") por su abundancia en los vegetales de hoja verde. El tetrahidrofolato, la forma metabólicamente activa del ácido fólico, participa como donador de grupos de un carbono en la síntesis de las bases púricas y pirimidínicas del ADN, especialmente de la timidina. Desde el punto de vista nosológico, la anemia por déficit de ácido fólico pertenece al grupo de las anemias megaloblásticas y comparte con la anemia perniciosa (déficit de B12) el mecanismo central —el defecto en la síntesis de ADN— y la morfología de los eritrocitos —macrocitosis con megaloblastos—. La diferencia fundamental es que el déficit de folato no produce lesiones neurológicas, mientras que el déficit de B12 sí puede producir una degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Esta diferencia tiene una consecuencia clínica de primera importancia, que se desarrolla en la sección de diferenciación. El ácido fólico se encuentra en vegetales de hoja verde (espinacas, acelgas, brócoli), frutas (cítricos, plátanos), hígado, legumbres y cereales fortificados. Se absorbe en el yeyuno proximal. Un dato clave es que las reservas corporales de folato son pequeñas —aproximadamente 5 mg, suficientes solo para 3 a 4 meses—, lo que explica que el déficit se desarrolle mucho más rápidamente que el de vitamina B12 (cuyas reservas duran 2-4 años). Además, el folato es sensible al calor: la cocción prolongada (más de 15 minutos) destruye una proporción significativa del folato de los alimentos. Ingesta dietética insuficiente. Es la causa más frecuente. Afecta especialmente a ancianos con dietas monótonas, personas en situación de pobreza alimentaria, personas con dietas restrictivas y pacientes con consumo excesivo de alcohol. El alcohol, además de desplazar los alimentos nutritivos de la dieta, altera directamente la absorción del folato y su ciclo enterohepático: un consumo regular de alcohol durante 8-10 semanas puede producir ya megaloblastosis. Aumento de las necesidades. El embarazo multiplica las necesidades de folato entre 5 y 10 veces por el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal. La lactancia, el crecimiento rápido en niños y adolescentes, las anemias hemolíticas crónicas (que aumentan el recambio eritrocitario) y algunas enfermedades inflamatorias crónicas también elevan los requerimientos. Trastornos de malabsorción. La enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn que afecta al yeyuno, la resección intestinal y el esprue tropical pueden reducir la absorción de folato. La malabsorción congénita hereditaria de folato es una causa rara. Fármacos. Algunos medicamentos interfieren con el metabolismo del folato: los antagonistas directos del folato (metotrexato, trimetoprim), ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), la sulfasalazina y algunos antirretrovirales. La diferenciación más importante —y una de las advertencias clínicas más relevantes de toda la hematología— es entre el déficit de folato y el déficit de vitamina B12. Ambos producen un cuadro hematológico prácticamente idéntico: anemia macrocítica con megaloblastos, neutrófilos hipersegmentados en el frotis, elevación de LDH y bilirrubina indirecta. Sin embargo, el déficit de B12 puede causar daño neurológico (degeneración combinada subaguda de la médula espinal) que el déficit de folato no produce. La trampa clínica es que la administración de ácido fólico a un paciente con déficit no diagnosticado de B12 puede mejorar la anemia (los eritrocitos recuperan su tamaño normal), pero enmascara el déficit de B12 y permite que el daño neurológico progrese de forma silenciosa e irreversible. Por esta razón, siempre que se diagnostique una anemia megaloblástica es obligatorio determinar los niveles séricos de ambas vitaminas antes de iniciar cualquier suplementación. La distinción analítica entre ambos déficits se apoya en los niveles séricos de folato y de B12 (cada uno estará descendido según la carencia), y en el ácido metilmalónico (MMA): el MMA sérico está elevado en el déficit de B12 (porque la B12 es cofactor de su metabolismo) pero es normal en el déficit de folato. La homocisteína sérica está elevada en ambos déficits. La anemia perniciosa es la causa autoinmune más frecuente de déficit de B12; no debe confundirse con la anemia por déficit de folato, aunque ambas sean megaloblásticas. Las anemias macrocíticas no megaloblásticas (hepatopatía, hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos, alcohol) también producen eritrocitos grandes, pero sin el defecto de síntesis de ADN que caracteriza a las megaloblásticas. La ausencia de neutrófilos hipersegmentados y unos niveles normales de folato y B12 orientan hacia estas causas. Del latín folium, "hoja". La vitamina fue aislada por primera vez en 1941 a partir de hojas de espinaca y recibió el nombre de "ácido fólico" —literalmente, "ácido de las hojas"— por su abundancia en los vegetales de hoja verde. La bioquímica Lucy Wills había demostrado ya en 1931 que un extracto de levadura podía curar una anemia megaloblástica en trabajadoras embarazadas de Bombay, lo que constituyó la primera evidencia clínica del papel del folato en la eritropoyesis. No. Ambos producen anemia megaloblástica con un cuadro hematológico casi idéntico, pero son carencias de vitaminas distintas con causas diferentes. La diferencia clínica más importante es que el déficit de B12 puede causar lesiones neurológicas (degeneración de la médula espinal) que el déficit de folato no produce. Distinguirlos es fundamental porque administrar folato sin comprobar la B12 puede enmascarar la anemia pero agravar el daño neurológico. Porque el folato es indispensable para el cierre normal del tubo neural del embrión durante las primeras semanas de gestación. Un déficit de folato en las primeras 12 semanas del embarazo se asocia a un riesgo aumentado de defectos graves del tubo neural (anencefalia, espina bífida, encefalocele). Además, las necesidades de folato se multiplican durante el embarazo por el aumento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal. Sí, mucho más rápido. Las reservas corporales de folato son pequeñas (suficientes para 3-4 meses), mientras que las de vitamina B12 son muy grandes (suficientes para 2-4 años). Esto explica que una dieta pobre en vegetales frescos pueda producir déficit de folato en pocas semanas, mientras que el déficit de B12 por causa dietética tarda años en manifestarse. Consulte también la información clínica completa sobre la anemia Si busca información sobre síntomas, diagnóstico y tratamiento de la anemia, puede consultar la ficha completa de la anemia elaborada por el Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra. Si desea profundizar en conceptos asociados a la anemia por déficit de ácido fólico, puede consultar las siguientes definiciones del Diccionario médico:Qué es la anemia por déficit de ácido fólico
Causas: por qué se agota el folato
Diferenciación con entidades relacionadas
Preguntas frecuentes
¿De dónde viene la palabra "fólico"?
¿Es lo mismo el déficit de ácido fólico que el déficit de vitamina B12?
¿Por qué es especialmente importante el ácido fólico en el embarazo?
¿Se agota el folato más rápido que la vitamina B12?
Referencias
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