Anemia ferropénica

Qué es la anemia ferropénica

La anemia ferropénica es una anemia debida al déficit del mineral más importante para la fabricación de la hemoglobina: el hierro. Sin hierro, los precursores eritroides de la médula ósea no pueden ensamblar correctamente las moléculas de hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en el interior del glóbulo rojo, y el resultado son hematíes de menor tamaño que el normal (microcíticos) y con menor concentración de hemoglobina por célula (hipocrómicos). Por eso el cuadro se describe clásicamente como anemia microcítica hipocrómica, aunque esa calificación es descriptiva del fenotipo hematimétrico, no exclusiva de la ferropenia: también aparece, por ejemplo, en las talasemias.

En la terminología médica se distingue entre ferropenia y anemia ferropénica. La ferropenia es el balance negativo de hierro —la carencia en sí, con depósitos disminuidos—, que puede existir durante meses o incluso años sin que haya aún anemia, porque el organismo moviliza primero el hierro almacenado en la ferritina antes de comprometer la producción de hematíes. La anemia ferropénica es, por tanto, la fase ya descompensada del proceso: el punto en el que la ferropenia ha agotado los depósitos y empieza a traducirse en una cifra de hemoglobina por debajo de lo normal. Esta distinción es importante porque la ferropenia sin anemia ya produce síntomas y merece tratamiento, y porque los dos términos se usan con frecuencia de forma intercambiable en el lenguaje cotidiano aunque designen fases distintas de un mismo proceso.

La etimología del término es una de las más elegantes del vocabulario hematológico porque combina dos lenguas clásicas en una sola palabra. "Ferropénico" se forma sobre "ferropenia", vocablo híbrido grecolatino compuesto por el latín ferrum ("hierro", la misma raíz del símbolo químico Fe) y el griego πενία (penía, "carencia" o "pobreza"). Literalmente significa, por tanto, "pobreza de hierro". Es un neologismo científico de los siglos XIX-XX, contemporáneo de otros términos con el mismo sufijo -penía (leucopenia, doc. 1898; pancitopenia, doc. 1941; neutropenia, doc. 1931) que se acuñaron para designar las distintas deficiencias de elementos sanguíneos a medida que la hematología fue identificando cada uno de ellos. El Diccionario de la lengua española de la RAE define "ferropénico" como adjetivo médico: «dicho de una anemia, caracterizada por la deficiencia metabólica de hierro en los glóbulos rojos».

El metabolismo del hierro: por qué aparece la anemia

Para entender la anemia ferropénica conviene saber cómo funciona el hierro en el organismo. Un adulto sano contiene en total unos 3-4 gramos de hierro, distribuidos en dos grandes compartimentos: el hierro funcional, que forma parte de la hemoglobina de los hematíes, de la mioglobina de los músculos y de numerosas enzimas respiratorias; y el hierro de depósito, almacenado en forma de ferritina en el hígado, el bazo y la médula ósea, y en menor proporción como hemosiderina. En el plasma, el hierro circula unido a la transferrina, una proteína que lo transporta hasta los tejidos que lo necesitan.

El organismo carece de un mecanismo específico para excretar el hierro sobrante: las pérdidas fisiológicas son mínimas (alrededor de 1 mg al día por descamación de la piel y el intestino). La regulación del balance férrico se hace, por tanto, controlando muy finamente la absorción intestinal. De los 15 mg de hierro que contiene una dieta occidental media, solo se absorbe en torno a 1 mg, exclusivamente en el duodeno y el yeyuno proximal. Ese ajuste lo dirige una hormona hepática llamada hepcidina, descubierta a comienzos del siglo XXI, que cuando los depósitos de hierro están llenos bloquea la salida del hierro del enterocito hacia la sangre a través de la ferroportina, y cuando hay ferropenia se suprime y permite que se absorba más. Este mecanismo es extraordinariamente eficaz, pero tiene un límite: la absorción raramente supera los 6 mg al día, por lo que cualquier pérdida crónica sostenida termina superando la capacidad compensatoria.

Cuando el balance se hace negativo de forma mantenida, el organismo consume primero el hierro almacenado como ferritina —fase de ferropenia latente, con ferritina baja pero hemoglobina normal—, después reduce la saturación de transferrina y la cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis —fase de eritropoyesis ferropénica— y finalmente, cuando ya no queda hierro accesible para los precursores eritroides, aparece la anemia franca con microcitosis e hipocromía. La velocidad de este proceso depende del ritmo de pérdida y del estado inicial de los depósitos: puede tardar meses en instaurarse si la pérdida es lenta y los depósitos están llenos, o semanas si la pérdida es masiva o los depósitos estaban ya mermados por una necesidad fisiológica aumentada.

Causas: los cuatro mecanismos básicos

Las causas de anemia ferropénica se agrupan de forma clásica en cuatro grandes mecanismos, que a menudo se combinan en un mismo paciente.

Pérdidas crónicas de sangre. Es la causa más frecuente en el adulto. En las mujeres en edad fértil, las pérdidas menstruales son la causa dominante: se estima que alrededor del 20 % de las mujeres en edad fértil tienen depósitos de hierro deficitarios y hasta un 7 % de ellas padecen anemia ferropénica por esta razón. En varones y mujeres posmenopáusicas, en cambio, la anemia ferropénica de nuevo diagnóstico obliga siempre a descartar un sangrado digestivo oculto, que puede proceder de una úlcera péptica, una gastritis erosiva, una hernia de hiato, pólipos, divertículos, angiodisplasias o, lo que es especialmente importante, un cáncer colorrectal o gástrico. Menos frecuentes pero posibles son las pérdidas urinarias, las asociadas a donaciones sanguíneas repetidas y las hemólisis intravasculares con hemoglobinuria.

Aporte insuficiente en la dieta. Es una causa rara en adultos con una alimentación equilibrada, porque existe hierro en numerosos alimentos tanto de origen animal (carne roja, vísceras, pescado, yema de huevo) como vegetal (legumbres, espinacas, cereales integrales), pero cobra importancia en dietas vegetarianas estrictas que no se suplementan, en trastornos alimentarios, en personas mayores con ingesta escasa y, sobre todo, en lactantes, niños pequeños y adolescentes durante los periodos de crecimiento rápido. El hierro de origen animal (hierro hem) se absorbe con mucha mayor eficiencia que el de origen vegetal (hierro no hem), que depende además del pH gástrico y se ve inhibido por sustancias como los taninos del té o el café.

Malabsorción intestinal. Dado que el hierro se absorbe casi exclusivamente en el duodeno y el yeyuno proximal, cualquier alteración de esa región puede provocar ferropenia. Las causas más relevantes son la enfermedad celíaca —que puede manifestarse solo como anemia ferropénica, sin ningún síntoma digestivo acompañante—, la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), la infección por Helicobacter pylori, la gastritis atrófica, los antecedentes de gastrectomía o cirugía bariátrica, y el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones, que al reducir la acidez gástrica dificultan la reducción del hierro férrico a la forma ferrosa, que es la absorbible.

Aumento de las necesidades. Hay tres situaciones fisiológicas en las que el balance férrico está naturalmente al límite y una dieta normal puede no compensar los requerimientos: el primer año de vida, por el rápido crecimiento sobre una ingesta relativamente pobre; la adolescencia, por el crecimiento acelerado al que se suma, en las chicas, la aparición de la menstruación; y el embarazo, en el que el feto consume el hierro materno, especialmente en el tercer trimestre. También la lactancia aumenta las necesidades, aunque en menor medida. De ahí que estas etapas de la vida sean las de mayor prevalencia mundial de anemia ferropénica.

Diferenciación con entidades relacionadas

La anemia ferropénica comparte fenotipo hematimétrico con otros cuadros, por lo que su diferenciación es esencial.

Ferropenia sin anemia. El déficit de hierro ya existe, los depósitos están disminuidos (ferritina baja) y puede haber síntomas —cansancio, caída de cabello, fragilidad ungueal, síndrome de piernas inquietas, pica—, pero la cifra de hemoglobina aún permanece dentro del rango normal. Es una fase previa a la anemia y merece evaluación y tratamiento específicos.

Talasemia. Es el principal diagnóstico diferencial y el error más frecuente. Como en la anemia ferropénica, los hematíes son microcíticos e hipocrómicos. La clave está en el perfil férrico: en la talasemia el hierro sérico y la ferritina son normales o elevados (no hay ferropenia), mientras que en la anemia ferropénica están bajos. La electroforesis de hemoglobina confirma el diagnóstico de talasemia.

Anemia de trastornos crónicos. La anemia inflamatoria crónica, asociada a infecciones persistentes, enfermedades autoinmunes o neoplasias, puede ser microcítica e hipocrómica en sus fases avanzadas y cursar con hierro sérico bajo, pero el mecanismo es distinto: la inflamación eleva la hepcidina y "secuestra" el hierro en los depósitos, por lo que la ferritina está normal o elevada (al contrario que en la ferropenia). Puede coexistir con una ferropenia real, y en esos casos el diagnóstico diferencial requiere marcadores adicionales como la saturación de transferrina y el receptor soluble de la transferrina.

Anemia sideroblástica. Mucho más rara, se debe a un defecto en la incorporación del hierro al grupo hem. Aunque comparte microcitosis, la ferritina y el hierro sérico están elevados, no bajos.

Epidemiología: la anemia más frecuente del mundo

La anemia ferropénica es, con gran diferencia, la forma de anemia más frecuente del planeta y una de las carencias nutricionales de mayor prevalencia global. Los datos de la Organización Mundial de la Salud estiman que afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. Los grupos de mayor riesgo son consistentemente los mismos en todas las series epidemiológicas: niños menores de dos años (con prevalencias superiores al 35 % en algunos entornos), mujeres en edad fértil (en torno al 30 % tienen déficit de depósitos, aunque no todas llegan a la anemia franca), mujeres embarazadas (alrededor del 41 %) y personas mayores. En los países desarrollados la prevalencia es menor pero no despreciable, sobre todo en mujeres con menstruaciones abundantes, personas con enfermedad celíaca no diagnosticada, pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica y personas mayores con hemorragia digestiva oculta.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "ferropénico"?

Es un neologismo híbrido grecolatino formado por dos raíces procedentes de lenguas distintas: el latín ferrum ("hierro", la misma raíz del símbolo químico Fe) y el griego πενία (penía), que significa "carencia" o "pobreza". Literalmente, "ferropénico" quiere decir "con pobreza de hierro". La palabra madre "ferropenia" es un neologismo de los siglos XIX-XX, contemporáneo de otros términos con el mismo sufijo -penía que se acuñaron para designar las distintas deficiencias de elementos sanguíneos a medida que la hematología fue identificando cada uno de ellos: leucopenia (1898), neutropenia (1931) o pancitopenia (1941), por citar algunos.

¿Es lo mismo ferropenia que anemia ferropénica?

No. La ferropenia es el déficit de hierro en sí mismo, con depósitos corporales disminuidos y ferritina baja, y puede existir durante meses o años sin que haya aún anemia. La anemia ferropénica es la fase posterior y más avanzada del proceso, cuando la carencia de hierro ya ha agotado los depósitos y se traduce en una cifra de hemoglobina por debajo del rango normal. En el lenguaje cotidiano ambos términos se usan a menudo como sinónimos, pero clínicamente designan dos momentos distintos del mismo proceso.

¿Por qué las mujeres tienen más anemia ferropénica que los hombres?

Por dos razones principales. La primera es la pérdida de hierro que acompaña a las menstruaciones mes tras mes durante la etapa fértil; aunque la cantidad exacta varía, se calcula que una menstruación normal representa una pérdida de unos 30-40 ml de sangre, equivalente a entre 15 y 20 mg de hierro. Si la ingesta no compensa esa pérdida de forma sostenida, el balance se hace negativo. La segunda razón son las mayores necesidades durante el embarazo, cuando el feto, la placenta y el aumento del volumen sanguíneo materno consumen hierro de forma muy acelerada, sobre todo en el tercer trimestre. Por eso los grupos de mayor prevalencia global son las mujeres en edad fértil y las embarazadas.

¿Qué significa que la anemia ferropénica sea "microcítica e hipocrómica"?

Son dos adjetivos descriptivos del hematíe que se obtienen del hemograma. "Microcítica" significa que los glóbulos rojos son más pequeños que lo normal, con un volumen corpuscular medio (VCM) por debajo de 80 femtolitros. "Hipocrómica" significa que contienen menos hemoglobina que lo normal, con una hemoglobina corpuscular media (HCM) baja. Ambas alteraciones son consecuencia directa del déficit de hierro: si no hay hierro suficiente para fabricar hemoglobina, el hematíe sale de la médula más pequeño y con menos pigmento. No son exclusivas de la anemia ferropénica —también aparecen en la talasemia y en algunas fases avanzadas de la anemia inflamatoria crónica—, pero son su rasgo hematimétrico característico.

¿Puede una anemia ferropénica ser el primer signo de una enfermedad grave?

Sí. Esta es una de las razones por las que el diagnóstico nunca debe quedarse en el simple hallazgo del déficit de hierro, sino que exige buscar siempre la causa de fondo. En varones y mujeres posmenopáusicas, una anemia ferropénica de nuevo diagnóstico puede ser la primera manifestación de un cáncer colorrectal o gástrico sangrante, de una úlcera péptica complicada o de una enfermedad celíaca sin síntomas digestivos. En mujeres jóvenes con menstruaciones abundantes, aunque lo habitual sea la causa ginecológica, tampoco debe asumirse sin más: atribuir automáticamente la anemia a la menstruación y limitarse a pautar hierro sin estudiar otras posibles causas es un error clínico frecuente.

Referencias

1. Universidad de Salamanca. Ferropenia. Dicciomed: diccionario médico-biológico, histórico y etimológico.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Anemia ferropénica. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Anemia por deficiencia de hierro.
4. Mayo Clinic. Anemia por deficiencia de hierro: síntomas y causas.