Anemia del embarazo

Qué es la anemia del embarazo

La anemia del embarazo es la reducción de la concentración de hemoglobina o del número de hematíes en la sangre de la gestante por debajo de los valores considerados normales para cada etapa del embarazo. Es la anomalía hematológica más frecuente del periodo gestacional y, globalmente, una de las complicaciones del embarazo más extendidas: la Organización Mundial de la Salud la considera uno de los problemas de salud pública más relevantes en las mujeres en edad fértil y en las gestantes. Los umbrales diagnósticos que utiliza la OMS son específicos para el embarazo y distintos de los que se aplican a la mujer no gestante: se considera que existe anemia cuando la hemoglobina materna es inferior a 11 g/dL en el primer trimestre, inferior a 10,5 g/dL en el segundo trimestre e inferior a 11 g/dL en el tercer trimestre. Estos umbrales, más bajos que el de 12 g/dL aplicable a la mujer no gestante, tienen una razón fisiológica que se explica en la sección siguiente.

Desde el punto de vista nosológico, la anemia del embarazo no es una enfermedad única sino una situación clínica compartida por una veintena de cuadros posibles, entre los cuales destacan por frecuencia el déficit de hierro, el déficit de ácido fólico y, mucho más raramente, el déficit de vitamina B12 o las anemias asociadas a hemoglobinopatías previas de la madre. La tarea del obstetra y del hematólogo consiste en distinguir cuál de estos mecanismos es responsable del cuadro, porque el abordaje y el pronóstico difieren sustancialmente. En los países industrializados, y muy especialmente en España, la inmensa mayoría de los casos diagnosticables corresponden a anemia ferropénica, a menudo precedida de un periodo silente de ferropenia sin anemia —depósitos de hierro bajos con hemoglobina aún normal—, motivo por el que en la gestación se vigila sistemáticamente no solo la hemoglobina sino también la ferritina.

La etimología del término combina una voz de origen griego y otra romance. "Anemia" procede del griego ἀναιμία (anaimía), compuesto del prefijo privativo ἀν- (an-, "sin") y αἷμα (haîma, "sangre"), documentada ya en el Corpus hippocraticum (siglo V-IV a.C.) con el valor de "falta de sangre" y presente en castellano desde el siglo XIX. El término "embarazo", en cambio, es una voz romance de origen discutido que probablemente procede del portugués antiguo embaraçar —formado sobre el sustantivo baraço, "cuerda que inmoviliza"—, documentado en portugués desde finales del siglo XV y en español desde principios del XVI. El significado clínico actual de "embarazo" como "gestación" es relativamente moderno: durante mucho tiempo el término conservó su sentido general de "impedimento" o "dificultad", y solo paulatinamente se especializó para referirse al estado de la mujer embarazada. Los términos médicos cultos equivalentes son gestación (del latín gestatio, "acción de llevar encima") y preñez (del latín praegnans, "que lleva dentro").

La hemodilución fisiológica del embarazo

Para entender bien qué es —y qué no es— una anemia del embarazo conviene conocer antes la peculiaridad fisiológica que explica por qué los umbrales diagnósticos son más bajos en la gestante que en la mujer no gestante. Durante el embarazo, el organismo materno experimenta un aumento muy importante del volumen plasmático, que puede incrementarse hasta en un 40-50 % respecto a los valores preconcepcionales. La masa eritrocitaria —el componente celular de la sangre, formado esencialmente por hematíes— también aumenta, pero en menor proporción (aproximadamente un 20-30 %). Como consecuencia, la concentración de hemoglobina por unidad de volumen de sangre desciende: es lo que se conoce como hemodilución fisiológica del embarazo. El nadir —el punto más bajo— de hemoglobina suele alcanzarse entre las semanas 20 y 24 de gestación, y es una adaptación materna, no una enfermedad.

Esta hemodilución tiene una función útil: reduce la viscosidad de la sangre materna, mejora el flujo placentario y facilita el intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto. Por eso, al establecer los criterios diagnósticos de anemia gestacional, la OMS aplica umbrales más bajos que en la población general: exigir los 12 g/dL habituales condenaría a ser etiquetadas como anémicas a la mayoría de las gestantes sanas. Paralelamente, durante el embarazo disminuye la hepcidina, la principal hormona reguladora del metabolismo del hierro, lo que aumenta fisiológicamente la absorción intestinal de hierro para atender los requerimientos mayores del binomio materno-fetal.

La diferencia entre hemodilución fisiológica y anemia verdadera es clínicamente relevante porque tiene consecuencias diagnósticas y terapéuticas: las cifras de hemoglobina justamente por encima de los umbrales de la OMS, acompañadas de ferritina normal, corresponden a la gestante sana; las cifras por debajo, o las acompañadas de ferritina baja aunque la hemoglobina sea todavía normal, identifican a las pacientes que requieren valoración.

Requerimientos de hierro durante la gestación

El embarazo es el periodo de la vida adulta con mayores requerimientos de hierro. Se estima que una gestación completa supone para la madre un consumo adicional de aproximadamente 1.000 mg de hierro, repartidos en tres destinos principales: alrededor de 300 mg para el desarrollo del feto y la placenta; unos 500 mg para el incremento de la masa eritrocitaria materna asociado al aumento del volumen sanguíneo; y otros 200 mg en promedio para compensar las pérdidas hemáticas del parto. Este balance exige un aporte dietético y una absorción mayores que en el estado no gestante, y explica por qué la ferropenia —con o sin anemia franca— aparece con tanta frecuencia en el embarazo incluso en mujeres previamente sanas: cuando los depósitos de hierro previos al embarazo son escasos, las necesidades gestacionales los agotan rápidamente.

Causas principales por orden de frecuencia

La distribución de causas de anemia del embarazo es clásicamente jerárquica, con una causa claramente dominante y el resto concentrado en unos pocos mecanismos.

Anemia ferropénica. Representa más del 50 % de las anemias del embarazo y, en los países industrializados, hasta el 75-80 % de los casos diagnosticados. Se debe a la incapacidad del organismo materno para cubrir los elevados requerimientos de hierro gestacionales, por insuficiencia de depósitos previos (frecuente en mujeres con menstruaciones abundantes, intervalos intergenésicos cortos, dietas pobres en hierro o con malabsorción), por aporte dietético inadecuado durante la gestación, o por una combinación de ambos. Es el prototipo de la anemia microcítica e hipocrómica, con ferritina baja. Es también la causa de ferropenia sin anemia, un estado previo en el que los depósitos están agotados pero la hemoglobina se mantiene todavía en rango.

Anemia por déficit de ácido fólico. Segunda causa por frecuencia. El ácido fólico interviene en la síntesis del ADN y, por tanto, en la producción normal de hematíes; su déficit produce una anemia macrocítica, con hematíes más grandes de lo normal. Los requerimientos de folato aumentan notablemente durante la gestación por las necesidades del desarrollo fetal —en particular del tubo neural— y por el incremento de la eritropoyesis materna. La suplementación preconcepcional y gestacional con ácido fólico es una recomendación universal en todas las guías obstétricas del mundo.

Anemia por déficit de vitamina B12. Muy infrecuente en el embarazo. La vitamina B12 se almacena en el hígado en cantidades suficientes para cubrir las necesidades durante tres a cinco años, de modo que solo se hace clínicamente evidente en situaciones muy concretas: dietas veganas estrictas mantenidas durante años, antecedente de cirugía bariátrica con resección gástrica o del íleon terminal, enfermedad de Crohn extensa, anemia perniciosa o gastritis atrófica crónica. Cuando aparece, produce también anemia macrocítica, indistinguible morfológicamente del déficit de folato, por lo que exige confirmación analítica.

Anemias hemorrágicas. Menos frecuentes durante el embarazo propiamente dicho —cuando la menstruación está fisiológicamente ausente— pero causa principal de anemia en el periparto y en el puerperio inmediato: la pérdida hemática del parto, que en un parto vaginal no complicado ronda los 500 mL y en una cesárea puede doblar esa cifra, puede desencadenar anemia aguda en la madre, especialmente cuando las reservas llegaban ya justas al parto.

Anemias por hemoglobinopatías. En mujeres portadoras de hemoglobinopatías hereditarias previas al embarazo —talasemias, anemia drepanocítica en sus distintas variantes— la gestación puede empeorar la anemia preexistente o desestabilizar un equilibrio previamente bien tolerado. En España la prevalencia más alta corresponde a los rasgos talasémicos, especialmente en poblaciones del litoral mediterráneo y en mujeres de origen asiático, del Norte de África o de Oriente Medio.

Epidemiología

La anemia del embarazo es una de las complicaciones gestacionales más prevalentes en el mundo. Según la OMS, la prevalencia global se sitúa alrededor del 37 % de las gestantes, aunque las diferencias geográficas son enormes: desde el 5-8 % en Estados Unidos y el norte de Europa hasta el 60-75 % en ciertos países africanos y del sur de Asia. En España, la prevalencia se considera moderada; la cifra exacta varía según el criterio diagnóstico aplicado, el trimestre y el grupo poblacional, pero se acepta que entre el 15 % y el 30 % de las gestantes presenta en algún momento del embarazo cifras compatibles con anemia por los criterios OMS, y una proporción aún mayor presenta ferropenia sin anemia. Los factores de riesgo reconocidos incluyen la edad materna avanzada o muy joven, la multiparidad, el intervalo intergenésico inferior a dos años, el antecedente de menstruaciones abundantes, las dietas pobres en hierro hemo (vegetarianas o veganas mal planificadas), los síndromes de malabsorción intestinal y la gestación múltiple.

Diferenciación con entidades relacionadas

Conviene precisar las relaciones entre la anemia del embarazo y varios términos cercanos que se usan a veces de manera intercambiable y otras veces como conceptos distintos.

Frente a anemia gestacional, son sinónimos estrictos. "Anemia del embarazo" es la forma popular y la voz preferida en el lenguaje asistencial y de pacientes; "anemia gestacional" es la voz culta, más frecuente en la literatura médica especializada. Ambas denominan la misma realidad clínica.

Frente a la hemodilución fisiológica del embarazo, la distinción es conceptualmente esencial: la hemodilución es una adaptación normal de la gestación (descenso de hemoglobina por aumento del volumen plasmático), no una enfermedad, y no requiere tratamiento. La anemia verdadera es el descenso de hemoglobina por debajo de los umbrales específicos de la OMS para cada trimestre, que supera lo explicable por la sola hemodilución. En la práctica, la diferenciación se apoya en los criterios analíticos estandarizados.

Frente a ferropenia gestacional sin anemia, la distinción es temporal: la ferropenia sin anemia es un estado previo en el que las reservas de hierro están agotadas (ferritina baja) pero la hemoglobina se mantiene todavía en rango normal. Si no se corrige, evoluciona a anemia ferropénica franca. Su identificación precoz mediante el perfil férrico gestacional es uno de los objetivos fundamentales del control del embarazo.

Frente a la anemia posparto, la diferencia es cronológica: se habla de anemia posparto cuando el descenso de la hemoglobina aparece o se agrava tras el parto, típicamente por la pérdida hemática periparto sobre reservas ya deficitarias. Puede ser una continuación de una anemia gestacional no resuelta o un cuadro nuevo.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo se considera que una gestante tiene anemia?

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud son específicos para el embarazo y distintos de los que se aplican a la mujer no gestante. Se considera que existe anemia cuando la hemoglobina materna es inferior a 11 g/dL en el primer trimestre, inferior a 10,5 g/dL en el segundo trimestre e inferior a 11 g/dL en el tercer trimestre. Estos umbrales son más bajos que los aplicables a la población general (12 g/dL en la mujer no gestante) porque tienen en cuenta la hemodilución fisiológica propia del embarazo. Los análisis de sangre se repiten sistemáticamente en los tres trimestres como parte del control obstétrico rutinario.

¿Por qué baja la hemoglobina durante el embarazo aunque no haya enfermedad?

Porque durante la gestación el volumen plasmático aumenta más que la masa eritrocitaria: el líquido de la sangre crece en mayor proporción que el número de hematíes. El resultado es que la concentración de hemoglobina por unidad de volumen disminuye, aunque la cantidad total de hematíes circulantes haya aumentado. Este fenómeno, llamado hemodilución fisiológica, alcanza su punto más bajo alrededor de las semanas 20 a 24 y es una adaptación útil: reduce la viscosidad sanguínea, mejora el flujo placentario y facilita el intercambio materno-fetal. Por eso, un descenso moderado de la hemoglobina durante el embarazo no indica necesariamente una enfermedad.

¿Cuál es la causa más frecuente de anemia en el embarazo?

Con diferencia, el déficit de hierro. Más del 50 % de todas las anemias del embarazo son ferropénicas, y en los países industrializados la proporción sube hasta el 75-80 % de los casos diagnosticados. La razón es fisiológica: una gestación completa supone para la madre un consumo extra de aproximadamente 1.000 mg de hierro (300 mg para el feto y la placenta, 500 mg para el incremento de la masa eritrocitaria materna y unos 200 mg para compensar las pérdidas del parto), y muchas mujeres llegan al embarazo con depósitos justos o bajos. La segunda causa por frecuencia es el déficit de ácido fólico; la tercera, el déficit de vitamina B12, que es muy infrecuente porque sus depósitos hepáticos cubren tres a cinco años.

¿De dónde viene la palabra "embarazo"?

Probablemente del portugués antiguo embaraçar, documentado desde finales del siglo XV, formado sobre el sustantivo baraço ("cuerda que inmoviliza" o "lazo"). El sentido original del término fue el de "impedimento" o "dificultad", y durante siglos conservó este significado amplio —aún hoy se usa la expresión "sin embargo" con su valor adversativo, que procede del mismo origen—. La especialización semántica para referirse al estado de la mujer encinta es relativamente tardía. Los términos médicos cultos equivalentes son gestación (del latín gestatio, "acción de llevar encima") y preñez (del latín praegnans, "que lleva dentro"). La palabra "anemia", por su parte, procede del griego ἀναιμία, literalmente "sin sangre", y está documentada desde Hipócrates en el siglo V-IV a.C.

¿Es lo mismo anemia del embarazo que anemia gestacional?

Sí, son sinónimos estrictos. "Anemia del embarazo" es la expresión preferida en el lenguaje asistencial y de pacientes. "Anemia gestacional" es la voz culta, más habitual en la literatura médica especializada. Ambas denominan la misma realidad clínica y los mismos criterios diagnósticos. En el Diccionario médico de la Clínica Universidad de Navarra ambos términos tienen entradas, con contenidos complementarios.

Referencias

1. Universidad de Salamanca. Anemia. Dicciomed: diccionario médico-biológico, histórico y etimológico.
2. Organización Mundial de la Salud. Anemia. Hoja informativa de la OMS.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NIH). Anemia en el embarazo. Información en español.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Anemia en el embarazo. Boletín de práctica clínica ACOG, traducción al español de Fecolsog.