Anemia macrocítica

Qué es la anemia macrocítica

La anemia macrocítica es una categoría morfológica de anemia definida por el tamaño de los eritrocitos: los glóbulos rojos del paciente son más grandes de lo normal. En un hemograma estándar, el parámetro que cuantifica el tamaño medio de los eritrocitos es el volumen corpuscular medio (VCM), cuyos valores de referencia habituales en el adulto se sitúan entre 80 y 100 femtolitros (fL). Cuando el VCM supera los 100 fL, se habla de macrocitosis; cuando esa macrocitosis se acompaña de un descenso de la hemoglobina por debajo de los valores normales para la edad y el sexo, se habla de anemia macrocítica. El eritrocito agrandado recibe el nombre de macrocito.

El término procede de dos raíces griegas: μακρός (makrós), que significa "grande" o "largo", y κύτος (kýtos), que significa "cavidad" o, por extensión, "célula". Literalmente, "macrocítica" quiere decir "de células grandes". El concepto complementario es la anemia microcítica (de κύτος + μικρός, "pequeño"), en la que los eritrocitos son más pequeños de lo normal, y la anemia normocítica, en la que conservan su tamaño habitual. Estas tres categorías morfológicas —macrocítica, normocítica y microcítica— constituyen, junto con la clasificación por contenido de hemoglobina (hipocrómica, normocrómica, hipercrómica), el sistema de clasificación morfológica de las anemias que sigue empleándose como primer paso del abordaje diagnóstico.

Desde el punto de vista nosológico, la anemia macrocítica no es una enfermedad única sino una categoría morfológica que puede ser la expresión de mecanismos muy diversos. Identificar cuál de esos mecanismos es responsable del aumento de tamaño de los eritrocitos es la tarea diagnóstica fundamental, porque el significado clínico y el pronóstico cambian por completo según la causa.

Por qué los eritrocitos se hacen más grandes: los dos mecanismos

El tamaño de un eritrocito maduro depende del número de divisiones celulares que experimenta su precursor (el eritroblasto) durante la maduración en la médula ósea. En condiciones normales, cada eritroblasto se divide varias veces mientras sintetiza hemoglobina, y al final del proceso produce eritrocitos de tamaño estándar (80-100 fL). Si algo impide que el eritroblasto se divida el número normal de veces, la célula sigue creciendo en volumen sin dividirse y produce eritrocitos más grandes de lo habitual. Este es el mecanismo fundamental de la macrocitosis, y la causa más frecuente es el defecto en la síntesis de ADN.

La síntesis de ADN requiere dos cofactores esenciales: la vitamina B12 (cobalamina) y el ácido fólico (folato). Ambos participan en la síntesis de las bases púricas y pirimidínicas necesarias para fabricar las cadenas de ADN. Cuando falta uno de los dos (o ambos), la síntesis de ADN se enlentece, las divisiones celulares se reducen y los precursores eritroides salen de la médula con un volumen aumentado. Estos precursores defectuosos reciben el nombre de megaloblastos (del griego μέγας, "grande", y βλαστός, "germen"), y la anemia resultante se denomina anemia megaloblástica.

Sin embargo, no todas las anemias macrocíticas son megaloblásticas. Existe un segundo grupo, las anemias macrocíticas no megaloblásticas, en las que los eritrocitos son grandes pero la síntesis de ADN no está alterada. Los mecanismos de la macrocitosis en este grupo son distintos: acumulación de lípidos en la membrana del eritrocito (como ocurre en las hepatopatías crónicas y el consumo excesivo de alcohol), reticulocitosis intensa (los reticulocitos, formas jóvenes del eritrocito, son inherentemente más grandes que los eritrocitos maduros), o alteraciones intrínsecas de las células madre como las que se observan en los síndromes mielodisplásicos y en la anemia aplásica. El hipotiroidismo y el uso de ciertos fármacos también pueden producir macrocitosis.

Clasificación: megaloblásticas y no megaloblásticas

Anemias macrocíticas megaloblásticas. Son las más frecuentes y las de mayor relevancia clínica. Se deben al déficit de vitamina B12, al déficit de folato o a la acción de fármacos que interfieren con el metabolismo de estas vitaminas. El déficit de vitamina B12 puede ser consecuencia de una anemia perniciosa (enfermedad autoinmune contra las células parietales del estómago que producen el factor intrínseco), de trastornos de malabsorción intestinal, de una dieta vegetariana estricta prolongada o de una gastrectomía. El déficit de ácido fólico se asocia a dietas pobres en vegetales frescos, al aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento rápido), a trastornos de malabsorción y al consumo crónico de alcohol. Un VCM superior a 110-115 fL es casi exclusivo de las formas megaloblásticas.

Anemias macrocíticas no megaloblásticas. Incluyen un grupo heterogéneo de causas en las que la macrocitosis no se debe a un defecto en la síntesis de ADN. Las más frecuentes son la hepatopatía crónica y el consumo excesivo de alcohol (que alteran la composición lipídica de la membrana eritrocitaria), el hipotiroidismo, los síndromes mielodisplásicos, la anemia aplásica, la reticulocitosis marcada (que puede observarse en anemias hemolíticas o tras una hemorragia aguda) y el uso de fármacos como los antirretrovirales o algunos antineoplásicos. En estas formas, la médula ósea no muestra megaloblastos y el VCM suele ser moderadamente elevado (100-110 fL).

Diferenciación con entidades relacionadas

La distinción más importante es con la anemia microcítica, el polo opuesto de la clasificación morfológica. En la microcítica, los eritrocitos son pequeños (VCM < 80 fL) y el mecanismo fundamental es el defecto en la síntesis de hemoglobina (ferropenia, talasemias, anemias sideroblásticas). En la macrocítica, los eritrocitos son grandes (VCM > 100 fL) y el mecanismo más frecuente es el defecto en la síntesis de ADN. Ambas categorías se distinguen con un solo dato del hemograma —el VCM— y orientan hacia etiologías completamente distintas.

Dentro de las macrocíticas, la distinción clave es entre megaloblásticas y no megaloblásticas. La presencia de neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica es un hallazgo muy sugestivo de anemia megaloblástica. La confirmación se obtiene con la determinación de los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.

La macrocitosis sin anemia es un hallazgo frecuente: el VCM puede estar elevado sin que la hemoglobina haya descendido aún por debajo del umbral de anemia. En estos casos se habla de macrocitosis aislada y merece igualmente estudio, porque puede ser la primera manifestación de un déficit vitamínico o de una hepatopatía.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "macrocítica"?

Procede de las raíces griegas μακρός (makrós), "grande", y κύτος (kýtos), "célula". Literalmente significa "de células grandes" y describe el rasgo morfológico definitorio de esta categoría de anemia: eritrocitos de tamaño superior al normal. El concepto opuesto, "microcítica" (de μικρός, "pequeño"), designa los eritrocitos de tamaño reducido.

¿Es lo mismo anemia macrocítica que anemia megaloblástica?

No. La anemia megaloblástica es un subgrupo dentro de la anemia macrocítica. Se debe específicamente al defecto en la síntesis de ADN por déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, y se caracteriza por la presencia de megaloblastos (precursores eritroides de gran tamaño) en la médula ósea. Pero existen anemias macrocíticas que no son megaloblásticas, como las asociadas a hepatopatía, hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos o consumo excesivo de alcohol. Dicho de otro modo: toda anemia megaloblástica es macrocítica, pero no toda anemia macrocítica es megaloblástica.

¿La macrocitosis siempre significa anemia?

No. La macrocitosis es un hallazgo del hemograma (VCM elevado) que puede presentarse sin anemia, cuando la hemoglobina aún se mantiene dentro del rango normal. En estos casos se habla de macrocitosis aislada. Aun así, merece estudio porque puede ser la primera pista de un déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, de una hepatopatía o de un consumo excesivo de alcohol.

¿Qué diferencia hay entre la anemia macrocítica y la microcítica?

Son las dos categorías opuestas de la clasificación morfológica de las anemias. La macrocítica tiene eritrocitos grandes (VCM > 100 fL) y su causa más frecuente es el déficit de vitamina B12 o folato. La microcítica tiene eritrocitos pequeños (VCM < 80 fL) y su causa más frecuente es el déficit de hierro. Se distinguen con un dato básico del hemograma —el VCM— y orientan hacia etiologías y abordajes completamente distintos.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Anemia por deficiencia de vitamina B12. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Anemia por deficiencia de folato. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Anemia de la enfermedad crónica.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Anemia perniciosa. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.