Pulso alternante

Qué es el pulso alternante

Late fuerte, late flojo, fuerte, flojo. Así se percibe, cuando se percibe, el pulso alternante: la frecuencia cardíaca no cambia y el ritmo sigue siendo regular, pero la fuerza con la que cada latido distiende la pared arterial varía de forma constante de un golpe al siguiente. Ese matiz distingue al pulso alternante de la mayoría de los patrones de pulso patológico, que suelen alterar el ritmo, la velocidad de ascenso o la forma de la onda, no solo su intensidad.

El término procede directamente del latín. «Alternante» viene de alternans, participio activo de alternare, verbo formado sobre alternus («el uno y el otro»), derivado a su vez de alter («el otro de dos»). La Real Academia Española define hoy alternante como aquello que sucede a otra cosa de forma recíproca y repetida, una acepción que encaja con precisión en lo que ocurre en la arteria: un latido y el siguiente se turnan la fuerza, sin que ninguno de los dos se imponga de forma permanente.

En 1872, Ludwig Traube fue el primero en describirlo con detalle, en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Desde entonces el signo apenas ha cambiado de significado: sigue anunciando lo mismo que anunciaba hace siglo y medio.

Un signo que casi siempre pasa desapercibido

La diferencia de amplitud entre el latido fuerte y el débil suele ser demasiado pequeña para los dedos, sobre todo en sus formas más leves. Por eso el pulso alternante se identifica con más frecuencia con un esfigmomanómetro que con la palpación directa. Se infla el manguito por encima de la presión sistólica y se desinfla muy despacio: al principio, el primer ruido de Korotkoff solo se escucha en los latidos fuertes, dando la falsa impresión de que el corazón late a la mitad de su frecuencia real. Cuando la presión sigue bajando, el ruido termina apareciendo también en los latidos débiles y la frecuencia auscultada parece duplicarse de golpe. Ese salto es la prueba.

También puede detectarse en el trazado de una pulsioximetría, en la onda de una línea arterial o mediante ecocardiografía Doppler, donde se conoce como alternancia de la onda de flujo. Ninguna de estas técnicas hace falta para sospecharlo: basta con desconfiar de un pulso que se palpa raro en un paciente con la función del ventrículo izquierdo deteriorada, y comprobarlo después con el manguito.

Qué ocurre en el corazón para que esto pase

El corazón late siempre al mismo ritmo, pero no siempre con la misma fuerza. Cuando el ventrículo izquierdo está muy dañado, algunas fibras musculares se contraen con normalidad en un latido y se quedan rezagadas en el siguiente, sin que exista ningún motivo eléctrico: el electrocardiograma, de hecho, suele ser perfectamente regular. La explicación más aceptada combina dos mecanismos. El primero es hemodinámico: la contracción más débil deja más sangre residual en el ventrículo al final de la sístole, de modo que el llenado del latido siguiente es mayor y, por la ley de Starling, la contracción que le sigue resulta más enérgica; ese latido fuerte vacía mejor el ventrículo y deja poco residuo, así que el siguiente vuelve a salir débil. El circuito se retroalimenta solo.

La segunda teoría es más celular y apunta al manejo del calcio dentro del miocito. En un músculo cardíaco muy enfermo, la recaptación de calcio hacia el retículo sarcoplásmico entre un latido y el siguiente es incompleta e irregular, y esa irregularidad se traduce en una fuerza de contracción que también alterna. Ambos mecanismos probablemente coexisten en la mayoría de los casos, y ninguno explica del todo por qué el fenómeno aparece en algunos pacientes con disfunción grave y no en otros con un deterioro parecido.

Cómo diferenciarlo de otros patrones de pulso

El pulso bigémino se le parece a primera vista, porque también consiste en un latido fuerte seguido de uno débil. La diferencia está en el reloj, no en los dedos: en el pulso alternante el intervalo entre todos los latidos es idéntico, mientras que en el bigémino el latido débil llega antes de lo que le corresponde (es una extrasístole) y va seguido de una pausa más larga de lo habitual. Un electrocardiograma resuelve la duda en segundos: un ritmo sinusal regular apunta a alternancia; un latido prematuro intercalado entre dos sinusales, a bigeminismo.

Tampoco debe confundirse con el pulso paradójico, que también varía de un latido a otro pero por un motivo distinto: el ciclo respiratorio, no el estado del miocardio. Y existe, además, una alternancia que no llega a palparse porque ocurre solo en la actividad eléctrica del corazón, la alternancia de la onda T, ligada a un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves; comparte la raíz del nombre con el pulso alternante, pero es un fenómeno distinto y de detección exclusivamente electrocardiográfica.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "alternante"?

Del latín alternans, participio de alternare. Su raíz última es alter, "el otro de dos": el vocablo lleva grabada la idea de dos elementos que se turnan, que es justo lo que hacen los dos latidos.

¿Es lo mismo que el pulso bigémino?

No. Ambos alternan un latido fuerte con uno débil, pero el alternante mantiene el mismo intervalo entre todos los latidos, mientras que en el bigémino el latido débil es una extrasístole que rompe la regularidad del ritmo. Un electrocardiograma distingue los dos patrones sin margen de duda.

¿Qué significa que me hayan detectado un pulso alternante?

El ventrículo izquierdo está trabajando, en la inmensa mayoría de los casos, con una reserva contráctil muy escasa, típicamente en el contexto de una insuficiencia cardíaca avanzada, una miocardiopatía dilatada o una miocarditis grave. Ludwig Traube lo describió por primera vez en 1872, y desde entonces se le considera uno de los signos de peor pronóstico de todo el examen cardiovascular, precisamente porque suele aparecer cuando el músculo cardíaco ya no tiene margen para compensar. No constituye, por sí solo, una urgencia: es un dato que el médico integra junto con otros hallazgos para valorar la gravedad real de la situación. Su desaparición con el tratamiento suele interpretarse como una señal de mejoría.

¿Puede notarse solo con los dedos?

Excepcionalmente, y solo en sus formas más marcadas. Lo habitual es necesitar un esfigmomanómetro o un registro electrónico de la onda de pulso para confirmarlo.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Pulso. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Miocarditis.
3. Muniz Ferreira R, Blanco Villela P. Pulsus alternans: un signo ominoso. Archivos de Cardiología de México.
4. Real Academia Española. Alternante. Diccionario de la lengua española.