Pulso alternante

Qué es el pulso alternante

Lo que el explorador percibe al palpar el pulso de un paciente con pulsus alternans es una cadencia curiosa: fuerte-débil-fuerte-débil, manteniendo un ritmo perfectamente regular. El corazón late a intervalos constantes —el electrocardiograma muestra complejos QRS equidistantes, todos de morfología sinusal—, pero la fuerza con la que el ventrículo izquierdo se contrae varía de un latido al siguiente. El resultado es una oscilación de la presión arterial sistólica que puede alcanzar diferencias de 10-20 mmHg entre latidos consecutivos.

El fenómeno fue descrito por primera vez por Ludwig Traube en 1872 en el Berliner Klinische Wochenschrift. "Alternante" procede del latín alternāre, "hacer por turnos", y la imagen semiológica es exactamente esa: el ventrículo parece alternar entre una contracción eficaz y otra insuficiente, como si le faltara fuerza para mantener un rendimiento constante.

Mecanismo y significado clínico

La causa subyacente es una incapacidad del miocardio ventricular para sostener una contractilidad uniforme latido a latido. Los estudios experimentales apuntan a una alteración del ciclo del calcio intracelular en los cardiomiocitos: cuando la recaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico es deficiente, la célula muscular dispone de una cantidad de calcio variable en cada contracción, lo que se traduce en una fuerza de eyección desigual. En la práctica, el pulso alternante aparece casi siempre en el contexto de una disfunción sistólica avanzada del ventrículo izquierdo, típicamente en la miocardiopatía dilatada descompensada, aunque también se ha documentado en la estenosis aórtica grave y en taquicardias sostenidas que agotan la reserva contráctil.

Detectarlo tiene valor pronóstico: indica que el ventrículo izquierdo trabaja al límite de su capacidad. Su aparición en un paciente con insuficiencia cardíaca conocida sugiere deterioro y obliga a reconsiderar la estrategia de manejo. Con un esfigmomanómetro, el signo se confirma desinflando el manguito lentamente: primero se auscultan los ruidos de Korotkoff solo en los latidos fuertes; al continuar desinflando, los ruidos aparecen en todos los latidos. La diferencia de presión entre ambos umbrales cuantifica la magnitud de la alternancia.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo el pulso alternante que el bigémino?

No. El pulso bigémino también alterna latidos fuertes y débiles, pero la causa es completamente distinta: cada latido sinusal normal va seguido de una extrasístole, de modo que los intervalos entre latidos son desiguales (corto-largo-corto-largo). En el alternante, en cambio, todos los intervalos son iguales; lo que varía es la fuerza de contracción del ventrículo, no el momento en que se contrae.

¿Quién describió el pulso alternante?

El médico alemán Ludwig Traube, en 1872. Traube fue una figura central de la medicina berlinesa del siglo XIX y contribuyó también a la comprensión de la fisiología respiratoria y de los reflejos vasomotores. Algunos textos clásicos llaman al pulso alternante "pulso de Traube".

¿Indica siempre una situación grave?

En la inmensa mayoría de los casos, sí. El pulso alternante refleja que el ventrículo izquierdo no puede mantener una contracción uniforme, y eso solo ocurre cuando la disfunción sistólica es avanzada. Su detección en un paciente con enfermedad cardíaca conocida es una señal de alarma que exige una valoración urgente.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Pulso. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Examen cardiovascular.
3. Henery D, Tummala R. Pulsus Alternans. StatPearls. National Library of Medicine, 2024.
4. Real Academia Española. Alternante. Diccionario de la lengua española.