Estrabismo manifiesto

Qué es el estrabismo manifiesto

El adjetivo «manifiesto» indica que la desviación ocular es observable durante la inspección clínica habitual, sin requerir pruebas de disociación. Su equivalente técnico es heterotropía, del griego ἕτερος (héteros, «diferente») y τρόπος (trópos, «dirección, giro»). Frente al estrabismo latente (foria), en el que el mecanismo fusional mantiene la alineación, en la tropía dicho mecanismo resulta insuficiente y la desalineación se hace visible.

Puede adoptar cualquier dirección: hacia dentro (endotropía o estrabismo convergente), hacia fuera (exotropía o estrabismo divergente), hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía). En la práctica pediátrica, la endotropía es la forma manifiesta más frecuente en edades tempranas, mientras que la exotropía predomina en niños mayores y adultos.

Formas según la constancia de la desviación

Un estrabismo manifiesto puede ser constante o intermitente. En la variante constante, la desviación está presente en todo momento, con independencia de la dirección de la mirada, la distancia de fijación o el estado del paciente. El control fusional se ha perdido por completo.

Cuando la tropía alterna entre periodos de desviación visible y periodos de alineación correcta, se clasifica como estrabismo intermitente. La exotropía intermitente representa el ejemplo más habitual de esta categoría: la desviación aparece con la fatiga, la inatención o la fijación en visión lejana, y desaparece cuando el paciente concentra el esfuerzo fusional.

Consecuencias sensoriales de la tropía

Cuando el estrabismo manifiesto se establece en la infancia, el cerebro pone en marcha mecanismos adaptativos para evitar la confusión visual. El principal es la supresión cortical: el sistema nervioso central ignora la imagen del ojo desviado. Esta supresión protege al niño de la diplopía, pero tiene un coste: si se prolonga durante el periodo crítico del desarrollo visual, puede conducir a una ambliopía del ojo no fijador.

En el adulto, la plasticidad cortical es menor y la supresión no se instaura con la misma facilidad. Por eso, un estrabismo manifiesto de aparición tardía produce casi siempre visión doble. El paciente refiere dos imágenes, una procedente de cada ojo, que no puede fusionar. La diplopía constituye un síntoma muy incapacitante que puede afectar a la lectura, la conducción y las actividades cotidianas.

Diferenciación con el estrabismo latente

La distinción se establece mediante el test de oclusión (cover test). En el estrabismo latente, los ojos están alineados cuando se observan en condiciones normales y solo se desvían al interrumpir la fusión ocluyendo uno de ellos. En el estrabismo manifiesto, la desviación ya está presente antes de cualquier maniobra exploratoria. El cover test lo confirma, pero no lo revela: la desalineación es obvia sin necesidad de cubrir ningún ojo.

En la práctica, ambas situaciones pueden coexistir. Un paciente con una endotropía manifiesta de 20 dioptrías prismáticas puede tener, además, un componente latente adicional de 5 dioptrías que solo se pone de manifiesto con la oclusión prolongada. Es lo que la estrabología clásica denomina ángulo básico más componente fórico.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa heterotropía?

Literalmente, «dirección diferente» de los ojos. Procede del griego ἕτερος y τρόπος. Se utiliza como sinónimo de estrabismo manifiesto para diferenciarlo de la heteroforia (estrabismo latente).

¿Todo estrabismo manifiesto es constante?

No. Existe una variante intermitente en la que la desviación es visible solo en determinados momentos (fatiga, inatención, fijación lejana). La forma constante, en la que la desalineación no desaparece en ningún momento, es la que coloquialmente se asocia con el estrabismo más evidente.

¿Un estrabismo manifiesto siempre produce ambliopía?

Depende de la edad y de si el estrabismo es alternante o fijo en un ojo. Si el niño alterna la fijación entre ambos ojos, el riesgo de ambliopía es menor porque los dos reciben estimulación visual. Si siempre es el mismo ojo el que se desvía, el riesgo es elevado.

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Estrabismo.
2. American Academy of Ophthalmology. Estrabismo infantil.
3. MedlinePlus (NIH). Ambliopía.
4. Pediatría Integral (SEPEAP). Ambliopía y estrabismo.