Estrabismo alternante

Qué es el estrabismo alternante

En un estrabismo monocular, un ojo fija siempre y el otro se desvía siempre. El cerebro del niño, para evitar la diplopía, suprime la imagen del ojo desviado, y esa supresión mantenida acaba comprometiendo la agudeza visual de ese ojo. Cuando la fijación alterna, en cambio, la supresión se reparte entre los dos ojos de manera intermitente. Cada ojo tiene periodos en los que es el fijador, y eso basta para que ambos mantengan un nivel aceptable de agudeza visual.

El mecanismo por el que se produce la alternancia no está del todo aclarado. En algunos pacientes parece depender de la posición de mirada: el ojo derecho fija al mirar a la derecha y el izquierdo al mirar a la izquierda (lo que se denomina fijación cruzada, frecuente en la esotropía congénita de gran ángulo). En otros casos la alternancia es más voluntaria, y el paciente puede cambiar de ojo fijador a demanda.

Implicaciones para la visión binocular

Que la agudeza visual se conserve en ambos ojos no significa que la visión binocular esté intacta. La estereopsis requiere que ambos ojos fijen simultáneamente el mismo objeto, y en el estrabismo alternante eso no ocurre: uno fija y el otro se desvía. La alternancia evita la peor secuela (la ambliopía profunda), pero no restituye la percepción de profundidad.

Clínicamente, la alternancia se confirma con la prueba de cover-uncover. Al tapar el ojo fijador, el ojo desviado toma la fijación; al destaparlo, si el paciente mantiene la fijación con el ojo que acaba de tomar el relevo, el estrabismo es alternante. Si recupera la fijación con el ojo original, hay preferencia marcada por un ojo.

Relación con otros tipos de estrabismo

La alternancia es una característica que puede superponerse a cualquier dirección de desviación. Existe estrabismo convergente alternante (la forma más habitual en la esotropía infantil de gran ángulo) y estrabismo divergente alternante. También puede coexistir con un componente vertical. En la esotropía congénita con fijación cruzada, por ejemplo, el niño utiliza la aducción de cada ojo para mirar al lado contrario, lo que a veces simula una limitación de la abducción que en realidad no existe.

Preguntas frecuentes

¿Un estrabismo alternante puede volverse monocular?

Sí. Si por cualquier razón uno de los dos ojos deja de fijar (por ejemplo, un defecto refractivo asimétrico no corregido o una patología que reduzca la visión en un ojo), la alternancia puede perderse y el estrabismo hacerse monocular, con el consiguiente riesgo de ambliopía.

¿Necesita corrección el estrabismo alternante?

En general, sí. El hecho de que la agudeza se conserve no elimina la pérdida de visión binocular ni el componente estético de la desviación. El abordaje depende de la causa y del ángulo.

¿Qué es la fijación cruzada?

Es un patrón típico de la esotropía congénita de gran ángulo: el niño usa el ojo derecho aducido para mirar hacia la izquierda y viceversa. Cada ojo trabaja en aducción, lo que puede dar la impresión equivocada de que la abducción está limitada. Una maniobra de muñeca de trapo o la oclusión prolongada de un ojo permiten demostrar que la abducción está conservada.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Estrabismo.
2. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). Strabismus.
3. Pediatría Integral (SEPEAP). Estrabismo y ambliopía.
4. Real Academia Nacional de Medicina. Estrabismo. Diccionario de términos médicos.