Enfermedad de Graves-Basedow

Qué es la enfermedad de Graves-Basedow

La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmunitaria con un mecanismo muy concreto: el organismo fabrica inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), anticuerpos de tipo IgG que se unen al receptor de la hormona tirotropa en la superficie de los tirocitos y lo activan como si fuese la propia TSH. Solo que la TSH está regulada por el eje hipotálamo-hipofisario; estos anticuerpos, no. La glándula responde aumentando de tamaño —bocio difuso— y liberando cantidades excesivas de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3), lo que genera el cuadro de tirotoxicosis.

Es la causa del 60-80 % de todos los casos de hipertiroidismo. Predomina en mujeres, con pico entre los 30 y los 50 años, aunque puede debutar a cualquier edad.

Graves, Basedow y la tríada de Merseburg

El nombre de la enfermedad recoge dos epónimos que corresponden a descripciones independientes del mismo cuadro. En 1835, el médico irlandés Robert James Graves (1796-1853) presentó ante la Clinical Society de Londres cuatro mujeres con taquicardia y aumento del tiroides, una de ellas con exoftalmos llamativo. Graves creyó que se trataba de un trastorno cardíaco y apenas mencionó la glándula, pero fue el primero en documentar la asociación clínica. El epónimo "enfermedad de Graves" lo propuso el clínico francés Armand Trousseau en 1862.

En 1840, de manera independiente, el médico alemán Karl Adolph von Basedow (1799-1854), que ejercía en la ciudad de Merseburg, publicó cuatro casos con énfasis especial en la protrusión ocular. A partir de su observación se acuñó la expresión "tríada de Merseburg" para designar la asociación de bocio, exoftalmos y taquicardia. En el ámbito germanoparlante la enfermedad se conoció durante décadas como "Morbus Basedowii", mientras que la tradición anglosajona adoptó el término de Trousseau. La denominación combinada "Graves-Basedow", que busca reconocer ambas contribuciones, se generalizó sobre todo en la literatura en español y en francés.

Cabe señalar que ninguno de los dos fue, en rigor, el primero. Ya en 1786, el médico inglés Caleb Hillier Parry había registrado casos de bocio exoftálmico con palpitaciones, aunque su informe no se publicó hasta 1825 —póstumamente— y recibió menos difusión.

Anticuerpos frente al receptor de TSH

En condiciones normales, la hormona estimulante del tiroides (TSH) se une al receptor TSH-R de los tirocitos y regula la producción hormonal con precisión. En la enfermedad de Graves, los autoanticuerpos TSI ocupan ese mismo receptor y lo activan, pero sin freno: no responden ni a los niveles de T4 ni a la señal hipotalámica. El tiroides queda, por así decirlo, encendido de forma permanente.

Ahora bien, el receptor de TSH no es exclusivo del tiroides. También lo expresan los fibroblastos del tejido retrorbitario y los de la piel pretibial. Cuando los anticuerpos TSI activan estos fibroblastos, provocan las dos manifestaciones extratiroideas más conocidas de la enfermedad: la oftalmopatía tiroidea, con inflamación orbitaria, exoftalmos y retracción palpebral, y el mixedema pretibial, una infiltración localizada de glucosaminoglicanos en las piernas. No todos los pacientes las desarrollan —la oftalmopatía clínicamente relevante aparece en un 25-30 % de los casos, el mixedema pretibial en menos del 5 %—, y la razón de esa variabilidad sigue sin estar del todo clara.

Diferenciación con otras causas de hipertiroidismo

No todo hipertiroidismo es un Graves. En el bocio multinodular tóxico, por ejemplo, son nódulos que han adquirido autonomía funcional los que producen hormonas sin que medie ningún autoanticuerpo; no hay oftalmopatía y el bocio es nodular, no difuso. El adenoma tóxico es un caso particular de lo anterior: un solo nódulo hiperfuncionante.

Más sutil es la distinción con la tiroiditis subaguda, que también puede producir una fase tirotóxica transitoria. Pero aquí la hormona no se fabrica en exceso: simplemente se libera de golpe al destruirse tejido glandular por la inflamación. Es una tirotoxicosis "por vaciamiento", no por estimulación, y se resuelve sola en semanas. La tormenta tiroidea, por su parte, no es una entidad aparte sino la descompensación aguda de cualquier tirotoxicosis —aunque la mayoría de las veces el origen es un Graves mal controlado.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la enfermedad tiene dos apellidos?

Porque la describieron por separado un irlandés (Graves, en 1835) y un alemán (Basedow, en 1840). En los países anglosajones se la conoce como "Graves' disease"; en Alemania fue durante décadas "Morbus Basedowii". La denominación combinada, que es la habitual en español y en francés, intenta saldar la deuda con ambos.

¿Es lo mismo enfermedad de Graves-Basedow que hipertiroidismo?

No. Graves es una causa de hipertiroidismo, la más frecuente, pero hay otras: nódulos tóxicos, tiroiditis, exceso de yodo exógeno. Decir "tengo Graves" implica que el hipertiroidismo se debe a un mecanismo autoinmunitario concreto.

¿Por qué algunos pacientes con Graves tienen los ojos saltones y otros no?

Los fibroblastos del tejido orbitario también tienen receptores de TSH, y los autoanticuerpos pueden activarlos. Pero no lo hacen en todos los pacientes con la misma intensidad, y las razones de esa variabilidad se conocen mal. Lo que sí se sabe es que el tabaquismo aumenta el riesgo de manera clara: los fumadores con Graves desarrollan oftalmopatía con más frecuencia y con formas más graves que los no fumadores. Alrededor de un 25-30 % de los pacientes presentan afectación ocular clínicamente relevante; en el resto, la inflamación orbitaria existe pero no da manifestaciones visibles, o no existe en absoluto.

¿Qué relación tiene con la tiroiditis de Hashimoto?

Las dos son autoinmunitarias y las dos atacan al tiroides, pero con efectos opuestos. En Graves los anticuerpos estimulan la glándula; en Hashimoto la destruyen. Pueden aparecer en la misma familia, y hay pacientes que transitan de una a otra a lo largo de los años.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad de Graves. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Hipertiroidismo. Trastornos endocrinológicos y metabólicos.
3. Mayo Clinic. Enfermedad de Graves. Síntomas y causas.
4. Oficina para la Salud de la Mujer (OWH), Departamento de Salud de EE. UU. Enfermedad de Graves.