Aniridia

Qué es la aniridia

El término procede del griego ἀν- (an-, «sin») e ἶρις (íris, «arcoíris», por la porción coloreada del ojo), con el sufijo -ία (-ía) que designa estado o cualidad. Su sentido literal es «ausencia de iris». Barratta describió la entidad en 1818 con el nombre de irideremia, tomado de ἶρις y ἐρημία (eremía, «vacío, carencia»), en alusión al signo más llamativo: un ojo cuya pupila aparece desproporcionadamente grande porque falta, total o parcialmente, el anillo coloreado que la rodea.

Pese al nombre, la aniridia no se limita al iris. Se trata de un trastorno panocular: la misma alteración genética que impide la formación correcta del iris compromete otras estructuras del ojo durante el desarrollo embrionario. Cerca del 90 % de las personas afectadas presentan alguna anomalía adicional, ya sea congénita o de aparición progresiva a lo largo de la infancia y la juventud. La hipoplasia de la fóvea y del nervio óptico están presentes con frecuencia desde el nacimiento, lo que explica que la agudeza visual media en adultos jóvenes con aniridia se sitúe en torno a 0,19. Hay que insistir en un matiz que a veces se pasa por alto: la gama de afectación es muy amplia, y algunos pacientes conservan una visión útil casi normal mientras que otros presentan una discapacidad visual grave.

El gen PAX6 y la formación del ojo

PAX6 (del inglés paired box gene 6) codifica un factor de transcripción que actúa como regulador maestro del desarrollo ocular en vertebrados. Se trata de un gen muy conservado a lo largo de la evolución (el homólogo en Drosophila, denominado eyeless, es capaz de inducir la formación de ojos ectópicos cuando se expresa en tejidos que normalmente no los producen, un hallazgo publicado por Walter Gehring en 1995 que subrayó la universalidad de este programa genético). El gen ocupa la región 11p13 del cromosoma 11 y se expresa de forma abundante durante la embriogénesis del ojo; tras el nacimiento, sigue activo en la córnea, la conjuntiva, el cristalino, la retina y el propio iris.

Lo que produce la aniridia es un fenómeno de haploinsuficiencia: basta con que una de las dos copias del gen pierda su función para que la cantidad de proteína PAX6 disponible resulte insuficiente y el desarrollo del globo ocular se interrumpa de forma prematura. Cerca del 70 % de las mutaciones causantes introducen un codón de parada prematuro en la secuencia, lo que trunca la proteína antes de que pueda cumplir su papel. No hay dos aniridias iguales. La expresión clínica varía notablemente incluso dentro de una misma familia portadora de la misma variante, algo que la genética clínica denomina expresividad variable y que complica el pronóstico visual individualizado.

Formas hereditarias y casos esporádicos

En aproximadamente dos tercios de los afectados, la aniridia se hereda de uno de los progenitores siguiendo un patrón autosómico dominante con penetrancia elevada. Un padre o una madre portador del gen alterado tiene un 50 % de probabilidad de transmitirlo en cada embarazo.

El tercio restante corresponde a mutaciones de novo, es decir, aparecen por primera vez en el individuo sin que ninguno de los padres esté afectado. Estos casos esporádicos revisten una importancia clínica particular: cuando la mutación nueva no se circunscribe al gen PAX6 sino que abarca una deleción más amplia del cromosoma 11p13 que incluye también el gen WT1, el paciente puede desarrollar el llamado síndrome WAGR (acrónimo de Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary anomalies, Retardation), que combina aniridia con riesgo de tumor de Wilms, anomalías genitourinarias y discapacidad intelectual. No todo caso esporádico implica síndrome WAGR, pero la posibilidad obliga a un estudio genético del alcance de la deleción.

Existe además el síndrome de Gillespie, mucho más infrecuente, en el que la aniridia coexiste con ataxia cerebelosa y discapacidad intelectual, y cuya base genética no siempre involucra a PAX6.

Diferenciación con el coloboma de iris

El coloboma de iris es la entidad que con mayor frecuencia se confunde con la aniridia, porque ambos producen una pupila de aspecto irregular y mayor sensibilidad a la luz. La diferencia es de origen y de extensión. El coloboma resulta de un cierre incompleto de la fisura óptica embrionaria y suele afectar a un sector concreto del iris, habitualmente inferior, con un defecto en forma de cerradura. La aniridia, en cambio, obedece a un fallo global en el desarrollo ocular mediado por PAX6 y compromete el iris en toda su circunferencia, además de extenderse a otras estructuras. Un examen con gonioscopia puede revelar restos de iris rudimentario incluso cuando a simple vista el iris parece completamente ausente.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra aniridia?

Del griego ἀν- (an-, «sin») e ἶρις (íris, «arcoíris»), con el sufijo -ía. Literalmente significa «sin iris». Barratta utilizó en 1818 el término irideremia, formado con ἐρημία (eremía, «vacío»), que aludía al mismo concepto pero cayó en desuso a favor de aniridia.

¿Significa que el iris ha desaparecido por completo?

No necesariamente. En la mayoría de los casos persiste un reborde rudimentario de tejido iriano, visible con instrumentación oftalmológica aunque no a simple vista. El grado de hipoplasia varía: desde una ausencia casi total hasta defectos parciales que solo se detectan mediante transiluminación con lámpara de hendidura.

¿Es lo mismo aniridia que coloboma de iris?

No. El coloboma es un defecto sectorial del iris provocado por el cierre incompleto de la fisura óptica embrionaria, normalmente localizado en la zona inferior. La aniridia afecta al iris de forma circunferencial y forma parte de un trastorno panocular más amplio ligado al gen PAX6.

¿Todas las aniridias esporádicas conllevan riesgo de tumor de Wilms?

Depende del tamaño de la alteración genética. Solo cuando la deleción del cromosoma 11p13 es lo suficientemente extensa como para afectar, además de PAX6, al gen WT1, existe riesgo de tumor de Wilms y del resto de componentes del síndrome WAGR. Un estudio genético molecular permite delimitar con precisión la extensión de la deleción y orientar el seguimiento.

¿Afecta siempre a los dos ojos?

Sí, la aniridia congénita es bilateral por definición. Lo que varía es el grado de afectación entre un ojo y otro: con frecuencia la hipoplasia del iris y las complicaciones asociadas no son simétricas.

Referencias

1. National Library of Medicine. Aniridia - MedlinePlus Genetics.
2. Orphanet. Aniridia aislada (ORPHA:250923).
3. Online Mendelian Inheritance in Man. Aniridia 1; AN1 (#106210).
4. Moosajee M, Hingorani M, Moore AT. PAX6 Aniridia Syndrome - GeneReviews.