Alucinación visual

Qué es la alucinación visual

Dentro del espectro de las alucinaciones, la visual se define como la percepción de un contenido óptico que el individuo experimenta como real y que no procede de ningún estímulo luminoso del entorno. Puede ir desde un destello aislado hasta una escena completa con personajes en movimiento. Su rango de presentación es amplio: aparece en cuadros psiquiátricos, en enfermedades neurológicas, en estados tóxicos y metabólicos, e incluso en personas cognitivamente sanas que han perdido la capacidad visual por daño ocular o de la vía óptica.

El término no tiene una etimología propia; combina el concepto general de hallucinari (el vocablo latino que Esquirol consagró en 1838) con la especificación del canal sensorial implicado. Lo que sí posee es una historia clínica larga. Ya en 1760, el naturalista ginebrino Charles Bonnet documentó las visiones vívidas que experimentaba su abuelo, un anciano con cataratas bilaterales avanzadas que veía figuras humanas, aves y edificios con absoluta nitidez, sabiendo en todo momento que no eran reales. Esa observación temprana abrió la puerta al estudio de las alucinaciones visuales fuera del ámbito de la enfermedad mental.

Alucinaciones simples y complejas

Las alucinaciones visuales simples (también llamadas elementales o no formadas) consisten en percepciones sin estructura reconocible: destellos luminosos, puntos de color, formas geométricas, líneas ondulantes. Los fosfenos, por ejemplo, son percepciones de luz generadas por estimulación mecánica o eléctrica de la retina o del nervio óptico; cuando aparecen de forma espontánea y sin causa identificada, pueden constituir una alucinación visual elemental. Las crisis epilépticas con foco en la corteza occipital producen con frecuencia este tipo de percepciones, que el paciente describe como «chispas» o «relámpagos» breves y estereotipados.

En el extremo opuesto, las alucinaciones complejas (formadas) reproducen imágenes con contenido reconocible: rostros, figuras humanas o animales, paisajes, objetos. En la demencia por cuerpos de Lewy, las visiones suelen ser silenciosas (no van acompañadas de sonido), detalladas y en color, y a menudo incluyen personas o animales pequeños que el paciente observa con curiosidad más que con miedo. La zoopsia (visión de animales) es una variante clásica de alucinación visual compleja, descrita con especial frecuencia en el delirium tremens. Otras variantes reciben nombre propio: la macroscópica o gulliveriana (figuras de gran tamaño), la microscópica o liliputiense (figuras diminutas) y la autoscópica (el individuo se ve a sí mismo desde fuera).

Deaferentación visual y alucinaciones por liberación cortical

Uno de los mecanismos mejor comprendidos es el de la deaferentación. Cuando la corteza visual deja de recibir la cantidad habitual de información desde la retina (por degeneración macular, glaucoma avanzado, neuropatía óptica u otra causa de pérdida visual grave), las neuronas corticales que ya no reciben señal de entrada se vuelven hiperexcitables y generan actividad espontánea. El cerebro interpreta esa actividad como una imagen real. Este fenómeno, conocido como alucinación por liberación cortical, es el que subyace al síndrome de Charles Bonnet.

En el síndrome de Charles Bonnet, las alucinaciones suelen ser complejas, repetitivas, aparecen en condiciones de baja iluminación y se presentan con plena conservación del juicio de realidad: el individuo sabe que lo que ve no existe. Esa preservación de la conciencia lo diferencia de la psicosis y del delirium. Su prevalencia entre personas con pérdida visual grave es alta (algunos estudios la sitúan por encima del 30 %), aunque solo una minoría lo comunica espontáneamente, a menudo por temor a que se atribuya a una enfermedad mental.

Contextos clínicos de la alucinación visual

Fuera de la pérdida visual, las alucinaciones visuales complejas son un rasgo característico de la demencia por cuerpos de Lewy, donde constituyen uno de los criterios de apoyo al hallazgo clínico. También aparecen en la enfermedad de Parkinson, sobre todo en fases avanzadas, y en el delirium de cualquier etiología (infeccioso, metabólico, posquirúrgico), en el que las visiones fluctúan con el nivel de conciencia y empeoran al caer la tarde o durante la noche.

Las sustancias psicoactivas constituyen otro contexto frecuente. Los alucinógenos serotoninérgicos (LSD, psilocibina) generan distorsiones cromáticas, geometrías y visiones caleidoscópicas; los anticolinérgicos, en cambio, tienden a producir visiones de figuras humanas o animales, a menudo con componente amenazante. En la abstinencia alcohólica grave, las alucinaciones visuales pueden acompañarse de agitación intensa, temblor y desorientación, configurando el cuadro del delirium tremens. Y la epilepsia del lóbulo occipital produce alucinaciones elementales breves, mientras que los focos temporales posteriores pueden generar escenas más elaboradas.

Diferenciación con otros fenómenos visuales

La ilusión visual parte de un estímulo real que se interpreta erróneamente (confundir una sombra con una silueta humana). En la alucinación no hay estímulo externo. La palinopsia consiste en la persistencia o reaparición de una imagen después de que el estímulo original ha desaparecido; su mecanismo es distinto, generalmente ligado a lesiones de la corteza visual asociativa. También conviene separar las alucinaciones visuales de la metamorfopsia, la macropsia y la micropsia, que son distorsiones del tamaño o la forma de objetos reales, no percepciones sin estímulo.

Preguntas frecuentes

¿Las alucinaciones visuales siempre indican demencia o psicosis?

No. El síndrome de Charles Bonnet, que aparece en personas con pérdida visual y cognición intacta, es una causa frecuente y no implica deterioro mental ni trastorno psiquiátrico. Las alucinaciones visuales deben valorarse siempre en su contexto clínico.

¿Qué tipo de alucinación visual es la zoopsia?

Es una alucinación visual compleja cuyo contenido específico son animales (insectos, serpientes, roedores). Se asocia sobre todo al delirium tremens, pero no es exclusiva de él. En el diccionario puede consultarse la entrada dedicada a la zoopsia.

¿Por qué las alucinaciones visuales empeoran al atardecer?

La caída de la iluminación ambiental reduce la información visual que llega a la corteza, lo que favorece la actividad espontánea cortical. En personas con delirium o con demencia por cuerpos de Lewy, este fenómeno se suma a la fluctuación circadiana del nivel de alerta, que tiende a empeorar al final del día. La denominación clínica habitual para este patrón es sundowning (del inglés, «anochecimiento»).

¿Ver luces o chispas con los ojos cerrados es una alucinación?

Depende. Los fosfenos mecánicos (provocados por presión sobre el globo ocular) son un fenómeno fisiológico normal. Los fosfenos espontáneos persistentes, sin estímulo mecánico ni causa retiniana identificada, pueden clasificarse como alucinaciones visuales elementales, pero requieren valoración para descartar patología de la vía óptica o del lóbulo occipital.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Demencia con cuerpos de Lewy. MedlinePlus en español.
2. Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA). ¿Qué es la demencia con cuerpos de Lewy?.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Otros trastornos en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
4. Mayo Clinic. Esquizofrenia: diagnóstico.