Alucinación

Qué es alucinación

En medicina, una alucinación es una percepción sensorial vívida y aparentemente real que se produce sin un estímulo externo correspondiente. A diferencia de las ilusiones —distorsiones de un estímulo existente— las alucinaciones surgen de modo autónomo y se experimentan con la misma fuerza que las percepciones verídicas. Este fenómeno puede afectar a cualquiera de los cinco sentidos: vista (alucinaciones visuales), oído (auditivas), olfato (olfatorias), gusto (gustativas) o tacto (hápticas o táctiles).

Además de su relevancia en psiquiatría, las alucinaciones constituyen un signo de alarma en neurología, geriatría, medicina interna, tóxicos y cuidados intensivos, pues señalan alteraciones orgánicas o funcionales del sistema nervioso central.

El término deriva del latín hallucinari (vagar soñando). La clasificación moderna, basada en manuales diagnósticos como el DSM-5-TR y la CIE-11, distingue alucinaciones verdaderas de pseudopercepciones (imágenes hipnagógicas o hipnopómpicas) y de experiencias intrusivas (recuerdos vívidos, flashbacks). Para que un episodio se catalogue clínicamente como alucinación debe cumplir tres criterios: (1) surgir sin estímulo, (2) poseer la vividez de una percepción auténtica, y (3) ser experimentado en el espacio externo (alucinación extracampina) o interno (alucinación intracampina) sin control voluntario.

Clasificación fenomenológica

Según el canal sensorial

• Auditivas: voces conversando, insultando o comentando la conducta del sujeto. Predominan en esquizofrenia.
• Visuales: figuras humanas, animales, destellos luminosos. Frecuentes en delirium, enfermedad de Parkinson y demencias con cuerpos de Lewy.
• Táctiles: sensación de insectos bajo la piel (formicación) en intoxicación por cocaína o abstinencia alcohólica.
• Olfatorias: olores desagradables en crisis epilépticas del lóbulo temporal.
• Gustativas: sabor metálico íntegro sin causa, posible efecto adverso de antiepilépticos.

Según el grado de insight

• Críticas: el paciente reconoce que son irreales.
• No críticas: la persona cree firmemente en su veracidad.

Según la estructura

• Elementarias: ruidos, zumbidos, luces.
• Complejas: escenas completas, diálogos.
• Funcionales: se desencadenan por un estímulo real concomitante (el sonido del agua “activa” voces).

Neurobiología y fisiopatología

Modelo dopaminérgico

Las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia se relacionan con hiperactividad dopaminérgica mesolímbica. El exceso de dopamina en el núcleo accumbens asigna saliencia aberrante a señales internas, transformando el diálogo interior en una voz externa. Los antipsicóticos bloquean receptores D₂, reduciendo la intensidad alucinatoria.

Disconexión frontotemporal

La imagen por resonancia funcional muestra hipoactividad de áreas frontales (control ejecutivo) y hiperactividad temporal (corteza auditiva primaria). Esta asimetría favorece la generación de percepciones no filtradas. En epilepsia, descargas del lóbulo temporal inducen alucinaciones olfatorias o gustativas breves.

Redes sensoriomotoras y corolario eferente

Al hablar internamente, el cerebro envía un “copia” motora que etiqueta el pensamiento como propio. Cuando la señal de corolario falla, la autoverbalización se interpreta como ajena. Esto explica por qué las voces parecen venir del exterior.

Procesamiento predictivo

El cerebro anticipa estímulos futuros; cuando la precisión de la predicción es baja (por deprivación sensorial, fiebre o aislamiento), los circuitos completan la escena con datos internos, dando lugar a alucinaciones.

Causas y trastornos asociados

Trastornos psiquiátricos

• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: voces dialogantes, órdenes imperativas.
• Trastorno bipolar: alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (voces eufóricas en manía).
• Depresión psicótica: voces acusatorias, olfatorias de “podredumbre”.
• Trastorno de estrés postraumático: flashbacks y alucinaciones visuales reviviscentes.

Enfermedades neurológicas

• Epilepsia temporal: aura olfatoria.
• Parkinson y cuerpos de Lewy: alucinaciones visuales complejas con preservación de memoria inmediata.
• Accidente cerebrovascular occipital: alucinaciones visuales elementales (fosfenos).
• Síndrome de Charles Bonnet: alucinaciones visuales en ceguera por degeneración macular.

Condiciones médicas generales

• Delirium: alucinaciones visuales fluctuantes en infecciones o desequilibrio hidroelectrolítico.
• Hipoglucemia severa: automatismos y visiones.
• Fallo hepático/renal: encefalopatía metabólica con alucinaciones.

Sustancias y tóxicos

• Ansiolíticos, anticolinérgicos y corticoides: riesgo de psicosis iatrogénica.
• Drogas recreativas: LSD, psilocibina, ketamina provocan alucinaciones psicodélicas.
• Síndrome de abstinencia alcohólica (delirium tremens): alucinaciones táctiles y visuales.

Evaluación clínica

Anamnesis estructurada

Incluir modalidad sensorial, contenido, frecuencia, control voluntario, inicio y factores desencadenantes. Preguntar por antecedentes familiares de psicosis, consumo de sustancias y patologías médicas.

Examen del estado mental

Evaluar nivel de alerta, orientación, afecto, pensamiento. Registrar insight y riesgo suicida si las voces son imperativas.

Exploración física y neurológica

Buscar signos de infección, rigidez de nuca, focalidad neurológica o estigmas de consumo de drogas.

Pruebas complementarias

• Hemograma, iones, glucemia, vitamina B₁₂, función hepatorrenal.
• Tóxicos en orina y alcoholemia.
• IRM cerebral o TAC en debut tardío o signos neurológicos.
• EEG si se sospecha epilepsia o encefalopatía.

Manejo terapéutico

Trastornos psicóticos primarios

• Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, aripiprazol): bloquean receptores D₂/5-HT_2A.
• Clozapina en psicosis resistente.
• Terapias psicosociales: entrenamiento en afrontamiento de voces, TCC.

Delirium

• Identificar y tratar la causa: sepsis, hipoxia, deshidratación.
• Haloperidol de rescate (0,5–1 mg IV) para agitación.
• Medidas no farmacológicas: luz diurna, orientación, visitas familiares.

Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy

• Reducir dopaminérgicos si es posible.
• Pimavanserina o quetiapina a dosis bajas para alucinaciones resistentes.

Síndrome de abstinencia alcohólica

• Benzodiacepinas (diazepam).
• Tiamina IV antes de glucosa.

Impacto psicosocial y pronóstico

La presencia de alucinaciones se asocia a discapacidad funcional, estigmatización y riesgo de conductas autolesivas cuando las voces dan órdenes peligrosas. Un tratamiento precoz mejora el pronóstico y reduce el deterioro cognitivo secundario.

Cuándo acudir al médico

• Aparición súbita de alucinaciones en un adulto sin antecedentes psiquiátricos.
• Voces que incitan al suicidio o a dañar a otros.
• Alucinaciones acompañadas de fiebre, cefalea intensa o rigidez de nuca.
• Visiones tras ingestión de fármacos nuevos o sustancias recreativas.
• Aumento de la confusión o cambios bruscos del nivel de conciencia.

Precauciones y autocuidado

• Adecuada adherencia a la medicación antipsicótica; no suspender sin supervisión.
• Evitar privación de sueño y consumo de alcohol o drogas psicoactivas.
• Rutinas de manejo del estrés: técnicas de respiración, mindfulness.
• Red de apoyo: compartir vivencias con grupos de psicoeducación y familiares.
• Monitoreo de efectos adversos de antipsicóticos (síndrome metabólico, discinesia).

Preguntas frecuentes

¿Escuchar mi nombre antes de dormir es una alucinación?

Las percepciones auditivas hipnagógicas (al conciliar el sueño) o hipnopómpicas (al despertar) son fenómenos benignos y no constituyen alucinaciones patológicas a menos que persistan durante la vigilia.

¿Las alucinaciones siempre indican esquizofrenia?

No. Pueden aparecer en múltiples condiciones médicas, neurológicas y tóxicas. El contexto clínico y la exploración global determinan la causa.

¿Puedo convivir con voces sin medicación?

Algunas personas gestionan voces benignas con terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, si las voces generan malestar, órdenes peligrosas o deterioro funcional, se recomienda tratamiento farmacológico.

¿Las alucinaciones visuales en ancianos siempre son demencia?

No necesariamente. Pueden ser delirium, efectos de fármacos (opiáceos), o síndrome de Charles Bonnet en pacientes con pérdida visual.

¿El consumo esporádico de LSD deja alucinaciones permanentes?

Existe el trastorno de percepción persistente por alucinógenos, poco frecuente pero descrito, en el que el individuo experimenta destellos visuales intermitentes tiempo después del consumo. Ante síntomas, consulte a un neurólogo o psiquiatra.

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