Abruptio placentae

Qué es la abruptio placentae

Con esta expresión latina se designa la separación brusca —total o parcial— de una placenta que estaba correctamente insertada en la decidua uterina. En castellano se conoce como desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), y en la literatura anglosajona se emplea indistintamente placental abruption. El límite inferior de la semana 20 es convencional: por debajo de esa edad gestacional la separación se clasifica como aborto.

Etimológicamente, abruptio procede del latín abrumpĕre (ab-, "separación", y rumpĕre, "romper"), cuyo participio pasado abruptus dio lugar al sustantivo abruptio, que ya en los textos clásicos significaba "arrancar de golpe" o "desgajar". Placenta, por su parte, es un préstamo directo del latín placenta, "torta plana", tomado a su vez del griego πλακοῦς (plakoûs), de πλάξ (pláx), "superficie plana". Realdo Colombo empleó el término en 1559 para describir el órgano materno-fetal, precisamente por su forma aplanada y discoide.

El pico de incidencia se sitúa entre las semanas 24 y 26, aunque puede ocurrir en cualquier momento del segundo o tercer trimestre. Las cifras oscilan según las series y los criterios de inclusión: estudios que sólo contabilizan formas clínicamente evidentes registran alrededor de 1 caso por cada 150–200 partos, mientras que los que incluyen hallazgos incidentales en la revisión del lecho placentario tras el alumbramiento elevan la proporción.

Hemorragia decidual y formación del hematoma retroplacentario

Se origina en la rotura de arterias espirales en la decidua basal, la capa del endometrio que ancla las vellosidades placentarias a la pared uterina. La sangre extravasada diseca la interfaz deciduo-placentaria y forma un hematoma retroplacentario que, al expandirse, separa progresivamente la placenta de su lecho de inserción. La porción desprendida deja de participar en el intercambio gaseoso materno-fetal de forma inmediata.

Cuando el hematoma es pequeño, puede autolimitarse y quedar como un hallazgo anatomopatológico sin repercusión clínica apreciable. Si la disección avanza, la sangre puede abrirse paso hacia la cavidad amniótica a través de las membranas, drenar hacia el canal cervical y hacerse visible como hemorragia vaginal, o bien quedar atrapada por completo detrás de la placenta —lo que se denomina hemorragia oculta—. Esta segunda posibilidad es particularmente relevante porque la magnitud del sangrado externo no refleja la verdadera pérdida hemática, y el hematoma a tensión puede infiltrar el miometrio hasta darle una coloración violácea característica, situación que Alexandre Couvelaire describió en 1911 y que hoy se conoce como apoplejía útero-placentaria o útero de Couvelaire.

El secuestro masivo de factores de coagulación dentro del coágulo retroplacentario, junto con el paso de tromboplastina tisular al torrente circulatorio materno, puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada. No es un desenlace habitual, pero cuando aparece agrava considerablemente el cuadro.

Clasificación de Page

En 1954, Edward W. Page propuso una graduación en cuatro estadios que sigue siendo la referencia más citada en la literatura obstétrica, aunque con matices según las escuelas.

El grado 0 es un desprendimiento asintomático: se descubre sólo al inspeccionar la placenta después del parto y encontrar un pequeño coágulo organizado adherido a la cara materna. No tiene consecuencias clínicas, y muchos autores ni siquiera lo consideran un verdadero abruptio.

En el grado I la separación afecta a menos del 30 % de la superficie placentaria. Hay hemorragia vaginal leve o moderada, el útero puede mostrar cierta irritabilidad y el estado materno y fetal se mantienen estables. La mayoría de las series sitúan aquí entre el 40 y el 50 % de los casos diagnosticados.

A partir del 30 % de superficie desprendida se habla de grado II. La pérdida hemática es mayor, aparece hipertonía uterina —el útero se mantiene tenso y duro entre las contracciones— y la perfusión fetal comienza a resentirse. Se trata ya de una situación que requiere actuación sin demora.

El grado III corresponde al desprendimiento superior al 50 %, con frecuencia asociado a shock hipovolémico materno, coagulopatía de consumo y compromiso fetal grave. Es la forma que Couvelaire describió con infiltración hemorrágica del miometrio.

Diferenciación con la placenta previa

La placenta previa y la abruptio placentae son las dos grandes causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, pero obedecen a mecanismos distintos. En la placenta previa el problema es topográfico: la placenta se ha implantado en el segmento uterino inferior, cerca del orificio cervical interno o cubriéndolo, y sangra porque el adelgazamiento del segmento conforme avanza la gestación desgarra las vellosidades de anclaje. No hay hematoma retroplacentario ni disección decidual; la placenta no se "desprende" en el sentido estricto del término.

En la abruptio, la implantación era normal —habitualmente en el fondo o el cuerpo del útero— y lo que falla es la integridad vascular de la decidua basal. La hemorragia en la placenta previa tiende a ser indolora y de sangre roja brillante; la del desprendimiento suele acompañarse de hipertonía uterina y la sangre, cuando se exterioriza, es oscura porque procede de un coágulo retroplacentario ya organizado. Estos matices clínicos importan porque las dos entidades coexisten en un pequeño porcentaje de casos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión abruptio placentae?

Del latín. Abruptio deriva de abrumpĕre, compuesto de ab- ("separación") y rumpĕre ("romper"), y significa literalmente "arrancar" o "separar de forma brusca". Placenta procede del griego πλακοῦς (plakoûs), "torta plana", porque el órgano tiene forma de disco aplanado. El término anatómico lo acuñó Realdo Colombo en 1559.

¿Abruptio placentae y desprendimiento prematuro de placenta son lo mismo?

Sí. "Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta" (DPPNI) es la traducción descriptiva al castellano del término latino. En la literatura anglosajona se usa placental abruption. Los tres designan exactamente el mismo cuadro.

¿Es frecuente?

Depende de cómo se contabilice. Las formas clínicamente evidentes se registran en el 0,4–1,5 % de los embarazos, con un pico entre las semanas 24 y 26. Los grados leves que pasan inadvertidos durante la gestación y sólo se descubren al examinar la placenta tras el parto elevan la cifra, pero no suelen tener repercusión clínica.

¿Qué relación tiene con el útero de Couvelaire?

El útero de Couvelaire —o apoplejía útero-placentaria— es la consecuencia extrema de un abruptio grave (grado III de Page). La sangre del hematoma retroplacentario infiltra la musculatura uterina, que adquiere un color violáceo oscuro. Alexandre Couvelaire lo describió en 1911 a partir de hallazgos en cesáreas de urgencia.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Desprendimiento prematuro de la placenta. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Desprendimiento placentario. Ginecología y obstetricia.
3. Mayo Clinic. Desprendimiento de placenta. Enfermedades y afecciones.
4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Protocolos asistenciales en obstetricia.