Alumbramiento

Qué es alumbramiento

En obstetricia, el término alumbramiento designa la tercera fase del parto, comprendida entre la salida completa del recién nacido y la expulsión de la placenta, las membranas ovulares y el cordón umbilical. Aunque su duración es breve —por lo general entre 5 y 30 minutos— reviste una importancia crítica porque la correcta separación placentaria y la adecuada contracción uterina determinan el riesgo de hemorragia posparto, primera causa de mortalidad materna evitable a nivel mundial.

Desde el punto de vista fisiológico, el alumbramiento implica una secuencia coordinada de desprendimiento placentario, descenso por la cavidad uterina, expulsión a través de la vagina y, finalmente, hemostasia del lecho placentario por contracción del miometrio.

El proceso puede transcurrir de forma espontánea o dirigida. En el alumbramiento espontáneo la placenta se desprende y se expulsa sin intervención externa, mientras que en el alumbramiento dirigido el equipo sanitario administra fármacos uterotónicos (habitualmente oxitocina) y realiza maniobras controladas (tracción del cordón y contrapresión suprapúbica) para acelerar la salida y reducir la pérdida sanguínea.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la gestión activa del alumbramiento en todos los partos institucionales salvo contraindicación, ya que disminuye la hemorragia posparto primaria en aproximadamente un 60 %.

Fisiología del alumbramiento

Mecanismo de desprendimiento placentario

Tras la expulsión del feto, se produce un colapso súbito de la cavidad uterina y un acortamiento del segmento inferior. Esta reducción de la superficie interna ejerce tracción sobre la placa fetal de la placenta, generando desgarros en la decidua esponjosa (capa intermedia). Se liberan así prostaglandinas y tromboxano, que intensifican la contracción miometrial y facilitan el desprendimiento. Existen dos patrones principales:

• Método Schultze (80 %): la placenta se despega primero en el centro; la sangre se acumula detrás y al invertirse forma un coágulo retroplacentario expulsado al final.
• Método Duncan (20 %): el borde placentario se separa primero; la sangre fluye tempranamente a través de la vagina, la superficie materna aparece “rasgada”.

Señales clínicas de separación

1. Globo de seguridad de Pinard: el fondo uterino se torna más firme y globuloso.
2. Elevación del útero por encima del ombligo.
3. Alargamiento del cordón umbilical que asoma en la vulva.
4. Salida de sangre fresca (10-30 ml).

Expulsión y hemostasia

Una vez desprendida, la placenta desciende por la cavidad uterina y es expulsada con una contracción. El miometrio se retrae, comprime los vasos uteroplacentarios y activa la formación de trombos en las arterias espirales. Esta fase es decisiva; si la contracción es insuficiente (atonía uterina) se produce una hemorragia que puede superar los 500 ml en minutos.

Tipos y técnicas de alumbramiento

Alumbramiento espontáneo o expectante

Requiere observación pasiva. Se favorece con contacto piel-con-piel y lactancia precoz, que liberan oxitocina endógena. Indicaciones:

• Partos de bajo riesgo en contexto domiciliario o centro con recursos limitados.
• Contraindicación a uterotónicos.
• Preferencia materna informada, con vigilancia estricta.

Alumbramiento dirigido o activo

Incorpora tres pasos:

1. Profilaxis uterotónica: oxitocina 10 UI IM en el minuto siguiente al nacimiento.
2. Pinzamiento y corte temprano del cordón (1-3 min) en situaciones de riesgo; pinzamiento tardío si no hay hipoxia.
3. Tracción controlada del cordón (maniobra de Brandt-Andrews) mientras se ejerce contrapresión suprapúbica.

Este protocolo reduce la hemorragia posparto y la anemia materna, aunque requiere personal entrenado.

Duración normal y manejo del alumbramiento retenido

Se considera prolongado cuando excede 30 minutos pese a maniobras adecuadas. Algoritmo de actuación:

• Oxitocina IV adicional + masaje uterino energético durante 5 min.
• Vaciado vesical y posición semisentada para aprovechar la gravedad.
• Maniobra de Credé: compresión bimanual externa del útero.
• Extracción manual de placenta en quirófano bajo analgesia si persiste a los 45 min o hay hemorragia > 500 ml.

Complicaciones asociadas al alumbramiento

Hemorragia posparto primaria

• Atonía uterina (70 % de casos).
• Laceraciones del canal blando (cérvix, vagina).
• Retención de restos placentarios.
• Coagulopatías congénitas o inducidas.

Inversión uterina

Complicación rara (<0,05 %) asociada a tracción excesiva del cordón con útero atónico. Requiere reposición inmediata y uterotónicos.

Placenta atípica

• Placenta accreta spectrum: implantación anormal en miometrio; riesgo de hemorragia masiva.
• Lóbulos accesorios: predisponen a retención de cotiledones.

Prevención de la hemorragia posparto

La OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomiendan:

• Oxitocina 10 UI IM o IV de rutina.
• Carbetocina 100 µg IV en cesárea, especialmente en países con cadenas de frío inadecuadas.
• Ácido tranexámico 1 g IV si sangrado > 500 ml o antes si riesgo alto.
• Masaje uterino intermitente durante la primera hora.

Factores de riesgo obstétricos

1. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios).
2. Trabajo de parto prolongado o estimulación con oxitocina.
3. Corioamnionitis y fiebre intraparto.
4. Antecedente de hemorragia posparto.
5. Anemia prenatal < 9 g/dL.

Papel de la lactancia en el alumbramiento

La succión del pezón desencadena reflejo neuroendocrino que libera oxitocina hipotalámica, intensificando las contracciones uterinas. El inicio precoz de la lactancia —idealmente dentro de los 30 minutos postparto— reduce la duración del alumbramiento y la pérdida sanguínea.

Componentes anatómicos expulsados

1. Placenta: disco ovalado de 15-20 cm de diámetro y 400-600 g de peso.
2. Membranas corioamnióticas: bolsa que envolvía al feto.
3. Cordón umbilical: 50-60 cm con dos arterias y una vena.

Examen placentario posalumbramiento

Se revisa la integridad de los cotiledones, la inserción del cordón y la superficie fetal en busca de vasos velamentosos o placentas succenturiatas. Cualquier defecto sugiere retención de restos y requiere ecografía transabdominal o legrado.

Cuándo acudir al médico

• Sangrado vaginal persistente > 500 ml en la primera hora postparto.
• Ausencia de expulsión placentaria 30 minutos después del nacimiento.
• Dolor pélvico intenso o masa palpable que no disminuye con masaje.
• Desvanecimiento, palidez, taquicardia o presión sistólica < 90 mmHg.
• Fiebre > 38 °C en las 24 h siguientes al parto.

Precauciones y autocuidado tras el alumbramiento

• Vigilancia uterina cada 15 min la primera hora: consistencia y altura del fondo.
• Vaciamiento vesical temprano para facilitar la involución.
• Suplemento de hierro (40-60 mg/día) durante 3 meses si ferritina < 30 µg/L.
• Hidratación adecuada y dieta rica en proteínas y vitamina C para reparación tisular.
• Signos de alarma: loquios fétidos, coágulos grandes, febrícula prolongada.

Preguntas frecuentes

¿El alumbramiento duele?

Las contracciones uterinas pueden generar cólicos similares a los menstruales. El dolor es menor que en la fase expulsiva y suele aliviarse con masaje, analgésicos o anestesia epidural ya colocada.

¿La placenta se puede “pegar” y no salir?

Sí. En la placenta retenida el miometrio no se contrae o hay inserción anormal (accreta). Requiere extracción manual o cirugía.

¿Es mejor pinzar tarde el cordón?

El pinzamiento tardío (≥ 60 s) aumenta el hierro neonatal y no incrementa la hemorragia si se usa oxitocina; salvo asfixia neonatal, es la opción preferida.

¿La cesárea tiene alumbramiento?

Sí. La placenta se desprende bajo visión directa y se extrae manualmente; se administra oxitocina IV continua para prevenir atonía.

¿Se puede encapsular la placenta?

No se recomienda. No hay evidencia de beneficios y existe riesgo de infección y contaminación por metales pesados.

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