Desprendimiento prematuro de placenta

Qué es el desprendimiento prematuro de placenta

La placenta es el órgano transitorio del embarazo que asegura el intercambio de oxígeno y nutrientes entre la madre y el feto. En un embarazo normal se inserta en la porción alta y media del útero, y se mantiene firmemente adherida a la decidua basal materna hasta después del nacimiento. Se llama desprendimiento prematuro de placenta a la separación de esa placenta correctamente implantada antes del parto, con formación de un hematoma en la decidua y compromiso del intercambio maternofetal.

La denominación equivalente en la nomenclatura médica clásica es abruptio placentae, expresión latina derivada del verbo abrumpĕre ('romper bruscamente, arrancar de golpe') y del sustantivo placenta ('torta, pastel plano', a su vez del griego πλακοῦς). El término latino se ha mantenido en los tratados obstétricos en español, en francés y en inglés desde el siglo XIX. En la literatura hispanohablante convive con la forma descriptiva 'desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada' (DPPNI), que subraya el requisito de una inserción placentaria correcta y la distingue de otras hemorragias obstétricas de tercer trimestre como la placenta previa. En algunos textos aparece también el epónimo 'accidente de Baudelocque', en referencia al obstetra francés Jean-Louis Baudelocque, que describió el cuadro a comienzos del siglo XIX.

Mecanismo: la hemorragia decidual

La lesión inicial es una hemorragia en la decidua basal, la capa materna sobre la que se asienta la placenta. El sangrado forma un hematoma retroplacentario que va disecando la interfase entre decidua y placa basal placentaria. Ese hematoma tiene dos efectos principales. En primer lugar, la porción de placenta situada por encima del coágulo pierde el contacto vascular con la circulación materna y deja de funcionar. En segundo lugar, el propio hematoma se extiende y puede acabar despegando amplias zonas de placenta, con las consiguientes consecuencias sobre el aporte fetal.

La sangre puede seguir dos trayectorias. Si diseca hacia el borde placentario y hacia el cuello uterino, sale al exterior y se manifiesta como hemorragia vaginal (forma externa). Si queda retenida detrás de la placenta, sin salida al exterior, constituye una forma oculta o interna. Esta segunda es especialmente engañosa porque el dolor y la clínica materna pueden ser desproporcionados respecto al volumen de sangre visible. La cuantía real del sangrado se aprecia solo cuando el cuadro ha avanzado.

Factores de riesgo y epidemiología

La incidencia se sitúa en torno al 0,4-1,5% de todos los embarazos, con un pico entre las semanas 24 y 26 de gestación. Es más frecuente en gestantes con antecedentes previos del mismo cuadro: el riesgo de recurrencia en un embarazo posterior es aproximadamente diez veces el basal.

Los factores de riesgo mejor establecidos son la hipertensión arterial materna, tanto crónica como asociada a preeclampsia, y el tabaquismo. La cocaína es un desencadenante clásico por su efecto vasoconstrictor. Los traumatismos abdominales directos (accidentes de tráfico, caídas, violencia doméstica) pueden precipitar el cuadro. La rotura prematura de membranas prolongada, la corioamnionitis, las trombofilias hereditarias, la edad materna avanzada, la multiparidad elevada y las gestaciones múltiples se asocian también a mayor incidencia. En un porcentaje relevante de casos no se identifica ningún factor precipitante.

Clasificación clínica y consecuencias

La forma leve corresponde a desprendimientos pequeños (por debajo del 20% de la superficie placentaria), a menudo con evolución expectante posible. En las formas moderadas la superficie separada supera el 20%, aparece dolor uterino, contracciones y afectación fetal detectable en la monitorización. Las formas graves implican separaciones extensas o completas, con inestabilidad hemodinámica materna, coagulopatía consuntiva y compromiso fetal grave.

Las repercusiones maternas incluyen el shock hipovolémico, la coagulación intravascular diseminada por consumo de factores en el hematoma retroplacentario, y las complicaciones derivadas del sangrado y de la coagulopatía. Las repercusiones fetales dependen del porcentaje de superficie placentaria funcionante que se conserva y del tiempo transcurrido. La prematuridad iatrogénica y las secuelas neurológicas por hipoxia son las consecuencias más frecuentes.

Diferenciación con otras hemorragias del tercer trimestre

La placenta previa es la otra gran causa de hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo. Se distingue por la localización anómala de la placenta, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno. La hemorragia de la placenta previa es típicamente indolora, con útero blando y sin sufrimiento fetal en las fases iniciales. En el desprendimiento prematuro, en cambio, la placenta está bien insertada y la clínica se acompaña de dolor uterino y contracciones. La rotura uterina, la vasa previa y el sangrado de causa cervical o vaginal completan el diagnóstico diferencial.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre 'desprendimiento prematuro de placenta' y 'abruptio placentae'?

Son la misma entidad clínica. 'Abruptio placentae' es la denominación latina clásica de la literatura médica internacional; 'desprendimiento prematuro de placenta' o 'desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada' son las variantes descriptivas en español. La sigla DPPNI corresponde a esta última. En los textos españoles se emplean con equivalencia, aunque el término latino es más frecuente en el ámbito académico.

¿A qué edad gestacional puede aparecer?

Por convención, se considera desprendimiento prematuro de placenta a partir de las 20 semanas de gestación. Antes de esa edad la separación placentaria se enmarca en otras categorías obstétricas, principalmente el aborto espontáneo. La mayor parte de los casos se concentran en el tercer trimestre, con un pico entre las semanas 24 y 26.

¿Se puede prevenir?

Solo en parte. El control de la hipertensión arterial y de la preeclampsia, el abandono del tabaco, la evitación de sustancias vasoactivas y el uso de cinturones de seguridad correctamente colocados durante la conducción reducen algunos factores desencadenantes. En un porcentaje relevante de casos, sin embargo, el cuadro aparece de forma imprevisible y no se identifica ninguna causa modificable.

¿Aumenta el riesgo en embarazos siguientes?

Sí. El antecedente de un desprendimiento prematuro de placenta multiplica por diez el riesgo de recurrencia en un embarazo posterior. Este dato justifica un seguimiento obstétrico más intensivo en gestantes con historia previa, aunque no permite predecir con exactitud cuándo o cómo se producirá.

¿Es lo mismo que la placenta previa?

No. La placenta previa es una anomalía de inserción: la placenta se implanta en la porción baja del útero y cubre parcial o totalmente el cuello uterino. El desprendimiento prematuro se refiere a una placenta correctamente insertada que se separa antes de tiempo. Ambos cuadros pueden causar hemorragia obstétrica del tercer trimestre, pero su clínica, su manejo y su pronóstico son distintos.

Referencias

1. MedlinePlus, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Desprendimiento prematuro de la placenta.
2. Manual MSD versión para profesionales. Desprendimiento placentario (abruptio placentae).
3. Mayo Clinic en español. Desprendimiento de placenta: síntomas y causas.
4. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. Abruptio placentae: revisión clínica.