Nefropatía diabética

Qué es la nefropatía diabética

Es, desde el punto de vista nosológico, una microangiopatía diabética localizada en el riñón: un daño progresivo de los vasos sanguíneos de los glomérulos renales, las unidades funcionales de filtración del riñón, causado por la exposición crónica a concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Forma parte de la tríada de complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes mellitus, junto con la retinopatía y la neuropatía diabéticas, y comparte con ellas el mecanismo fisiopatológico de fondo: la glicosilación no enzimática de proteínas y el daño endotelial provocados por la hiperglucemia crónica.

El nombre combina el griego nephrós, "riñón", y páthos, "padecimiento", con el adjetivo "diabética" precisando la causa. En la literatura clínica reciente gana terreno una denominación alternativa, "enfermedad renal diabética" (ERD), que engloba tanto la nefropatía confirmada por biopsia como el daño renal diagnosticado por criterios analíticos, sin necesidad de una muestra de tejido.

Mecanismo: cómo la hiperglucemia daña el riñón

Los glomérulos filtran la sangre mediante agrupaciones de capilares rodeadas de una membrana basal que actúa como filtro selectivo: deja pasar el agua y los solutos pequeños, que formarán la orina, y retiene las proteínas y las células sanguíneas. La hiperglucemia crónica daña ese sistema mediante varios mecanismos que actúan de forma simultánea.

Engrosamiento de la membrana basal glomerular. La glucosa en exceso se une a las proteínas de la membrana basal mediante glicosilación no enzimática, alterando su estructura y aumentando su grosor, casi siempre a partir de los dos o tres primeros años de diabetes. El filtro glomerular pierde selectividad y comienza a dejar pasar proteínas que normalmente retendría, empezando por la albúmina.

Expansión mesangial. El mesangio (el tejido de sostén entre los capilares del glomérulo) acumula matriz extracelular en exceso, comprime los capilares y reduce la superficie de filtración disponible. Cuando esta expansión adopta forma de nódulos, se conoce como lesión de Kimmelstiel-Wilson, en honor a los dos patólogos que la describieron en 1936 al estudiar biopsias renales de pacientes diabéticos.

Hiperfiltración compensadora. A medida que se pierden glomérulos funcionales, los que quedan se ven obligados a aumentar su tasa de filtración para compensar. Ese sobreesfuerzo genera un estrés mecánico adicional sobre los capilares supervivientes que acelera, a su vez, su propio deterioro.

La hipertensión arterial, frecuente en personas con diabetes, agrava estos mecanismos al añadir una sobrecarga de presión sobre unos capilares glomerulares ya dañados de partida.

Curso de la enfermedad

La nefropatía diabética progresa a lo largo de años, incluso décadas, y su rasgo más característico es que resulta silenciosa durante la mayor parte de ese recorrido. El primer signo detectable no es un síntoma, sino un hallazgo analítico: la aparición de cantidades pequeñas de microalbuminuria en la orina, indetectable sin pruebas específicas y, en esta fase inicial, potencialmente reversible si se corrige el control glucémico y de la presión arterial.

Si el daño avanza, la excreción de albúmina aumenta hasta lo que se denomina proteinuria franca, momento a partir del cual la función renal empieza a descender de forma apreciable y la progresión se hace más difícil de frenar. En la fase final, la función renal se pierde de forma sostenida, se acumulan productos de desecho en la sangre y el riñón deja de poder mantener el equilibrio interno del organismo, lo que hace necesaria una terapia renal sustitutiva.

Diferenciación con otras causas de enfermedad renal

No toda enfermedad renal en una persona con diabetes es nefropatía diabética. Puede coexistir con glomerulonefritis, nefropatía por contraste yodado o daño por fármacos nefrotóxicos, entidades que exigen un abordaje distinto. La presencia simultánea de retinopatía diabética refuerza la sospecha de que el daño renal es de origen diabético, ya que ambas complicaciones comparten mecanismo; su ausencia, en cambio, obliga a buscar otras causas.

Conviene distinguir también la nefropatía diabética de la macroangiopatía diabética renal. La primera afecta a los vasos pequeños del glomérulo; la segunda puede afectar a la arteria renal principal y producir un cuadro distinto, la estenosis de arteria renal de origen aterosclerótico.

Preguntas frecuentes

¿Se puede tener nefropatía diabética sin saberlo?

Sí, y esa es precisamente su rasgo más característico. No produce dolor, no altera la cantidad de orina hasta fases muy avanzadas y el paciente no nota nada. El diagnóstico precoz depende de análisis específicos que detecten albúmina en la orina, no de la aparición de síntomas.

¿Qué relación tiene con la retinopatía diabética?

Ambas son manifestaciones de la misma microangiopatía diabética en órganos distintos, la retina y el riñón, y comparten mecanismo de fondo. Con frecuencia coexisten en el mismo paciente, aunque una puede aparecer sin la otra.

¿Todas las personas con diabetes desarrollan nefropatía?

No. Se estima que entre el 20 % y el 40 % de las personas con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, la desarrollan a lo largo de su vida. La predisposición genética, la hipertensión arterial concomitante, el tabaquismo y el grado de control glucémico son los principales determinantes del riesgo individual.

¿Es lo mismo que la enfermedad renal diabética?

Prácticamente sí. "Enfermedad renal diabética" es el término más amplio, que incluye el daño renal diagnosticado por criterios analíticos; "nefropatía diabética" se reserva, en sentido estricto, para los casos confirmados mediante biopsia. En la práctica clínica ambos términos se emplean hoy de forma casi intercambiable.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Diabetes y enfermedad renal. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Organización Mundial de la Salud. Diabetes. Datos y cifras.
3. Nefrología al día (Sociedad Española de Nefrología). Clínica y anatomía patológica de la nefropatía diabética.
4. Medwave. Fisiopatología de la nefropatía diabética: una revisión de la literatura. Incluye la referencia histórica a la descripción de Kimmelstiel y Wilson.