Polineuropatía diabética

Qué es la polineuropatía diabética

Se trata de una polineuropatía de causa metabólica, identificada precisamente por el factor que la origina: la hiperglucemia crónica propia de la diabetes mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2. Comparte con el resto de las polineuropatías el patrón simétrico y de predominio distal, con inicio característico en los dedos de los pies.

Conviene situarla dentro del vocabulario más amplio de la neuropatía diabética, término que agrupa todas las formas de daño nervioso ligadas a la diabetes. La polineuropatía diabética distal simétrica es, de todas ellas, la más representada: llega a suponer hasta tres cuartas partes de los cuadros neuropáticos que desarrollan las personas con diabetes.

Mecanismo fisiopatológico

El exceso mantenido de glucosa activa varias rutas metabólicas alternativas dentro de la célula nerviosa, todas ellas con capacidad para dañarla. La más estudiada es la vía del poliol: la enzima aldosa reductasa convierte el exceso de glucosa en sorbitol, que se acumula en el citoplasma neuronal y genera un efecto osmótico junto con un descenso del mioinositol necesario para la función normal del axón. En paralelo, la glucosa en exceso se une de forma no enzimática a proteínas y lípidos, dando lugar a los llamados productos de glicación avanzada, que alteran la estructura de las fibras nerviosas y activan una respuesta inflamatoria local.

A este daño metabólico se suma un componente vascular. La microangiopatía propia de la diabetes engrosa la membrana basal de los pequeños vasos que irrigan al nervio, los vasa nervorum, y reduce el aporte de oxígeno a la fibra nerviosa. El resultado combina, en proporciones variables según el paciente, degeneración axonal y cambios en la mielina, con un peso mayor de lo metabólico en las fases iniciales y de lo vascular a medida que avanza el proceso.

Clasificación

Dentro de la neuropatía diabética somática se distinguen tres presentaciones principales. La distal simétrica sensitivomotora, ya descrita, es con diferencia la más habitual. La amiotrofia diabética, también llamada radiculoplexopatía lumbosacra, es una forma proximal y asimétrica, propia sobre todo de la diabetes tipo 2 en personas mayores de cincuenta años, con una evolución que suele mejorar de forma parcial a lo largo de varios meses. Junto a estas dos, existen formas focales que afectan a un solo nervio, agrupadas bajo el nombre de mononeuritis diabética, mecanismo isquémico más que metabólico.

Por separado, la diabetes puede afectar también al sistema nervioso autónomo, con repercusión sobre el ritmo cardíaco, la presión arterial o el vaciamiento gástrico, entidad conocida como gastroparesia diabética cuando el tramo afectado es el digestivo. Esta afectación autonómica sigue un curso independiente del de la polineuropatía sensitivomotora, aunque ambas comparten origen metabólico.

Diferenciación

Frente a la neuropatía diabética, que es la categoría general, la polineuropatía diabética designa específicamente la variante distal y simétrica. Frente a la mononeuritis diabética, la diferencia está en la extensión: un solo nervio en la mononeuritis, muchos y de forma simétrica en la polineuropatía. Y frente al resto de polineuropatías de causa no diabética, conviene recordar que un paciente con diabetes puede desarrollar igualmente una polineuropatía carencial, tóxica o inmunomediada, de manera que la presencia de diabetes no basta por sí sola para atribuirle el origen del cuadro sin descartar otras causas concurrentes.

Epidemiología

Entre un tercio y la mitad de las personas con diabetes desarrollan neuropatía periférica a lo largo de su vida. La forma distal simétrica puede estar ya presente en el 10-15 % de quienes reciben un diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, proporción que aumenta hasta cerca del 50 % tras diez años de evolución de la enfermedad. En la diabetes tipo 1, los grandes estudios de seguimiento a largo plazo sitúan la cifra en torno al 20 % tras dos décadas. El mal control glucémico mantenido es el factor que con más fuerza se asocia a su aparición.

Preguntas frecuentes

¿Afecta por igual a la diabetes tipo 1 y a la tipo 2?

No exactamente. Es algo más frecuente y de aparición más precoz en la diabetes tipo 2, en parte porque esta puede llevar años evolucionando de forma silenciosa antes del diagnóstico, mientras que en la tipo 1 el tiempo de exposición a la hiperglucemia suele estar mejor delimitado desde el inicio.

¿Es lo mismo que la neuropatía diabética?

Son términos distintos, aunque en el lenguaje corriente se usen como si fueran intercambiables. La neuropatía diabética es la denominación general para cualquier daño nervioso asociado a la diabetes, ya sea sensitivomotor, autónomo o focal. La polineuropatía diabética es, dentro de ese conjunto, la variante distal y simétrica, y también la más frecuente.

¿Cuántas personas con diabetes acaban desarrollándola?

Las cifras varían según el estudio y el tiempo de evolución de la diabetes considerado, pero de forma orientativa puede afectar a la mitad de los pacientes tras diez años de enfermedad. El control glucémico influye de forma directa en ese riesgo.

¿Aparece siempre con señales evidentes?

No. Buena parte de su curso inicial transcurre de forma silente, sin manifestaciones perceptibles para la persona que la padece, lo que explica que en algunos casos ya esté presente en el momento del diagnóstico de la diabetes.

Referencias

1. Neuropatías diabéticas: el daño de los nervios. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), NIH.
2. Neuropatía diabética. Síntomas y causas. Mayo Clinic.
3. Neuropatía diabética. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos, redGDPS.
4. Neuropatía Diabética: una revisión narrativa de fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna.