Migraña con aura

Qué es la migraña con aura

La ICHD-3 la define por la aparición de ataques recurrentes de cefalea migrañosa acompañados de un aura: fenómenos visuales, sensitivos o del habla, completamente reversibles, que se desarrollan de forma gradual (a lo largo de cinco minutos o más) y no duran más de una hora. Cuando el aura incluye debilidad motora, la entidad se reclasifica como migraña hemipléjica; cuando los fenómenos proceden del tronco encefálico, como migraña basilar; y cuando la alteración visual es monocular, como migraña retiniana. Estas distinciones no son un capricho académico: cada subtipo tiene implicaciones diagnósticas propias.

La palabra "aura" tiene su propia historia clínica. Procede del latín aura y este del griego αὔρα (aúra), "soplo". Según la tradición médica, fue Pilops (maestro de Galeno) quien la aplicó por primera vez a los fenómenos que preceden a la crisis: observó que las parestesias comenzaban en una mano o un pie y ascendían gradualmente hacia la cabeza, y atribuyó esa propagación a vapores fríos que se desplazaban por las venas. La interpretación humoral quedó obsoleta hace siglos; la palabra, en cambio, sobrevivió, y hoy describe cualquier conjunto de fenómenos neurológicos focales que anteceden o acompañan a una crisis migrañosa.

La depresión cortical propagada: por qué el aura se expande

El mecanismo neurofisiológico del aura es la depresión cortical propagada, descrita por el fisiólogo brasileño Aristides Leão en 1944. Se trata de una onda de despolarización neuronal que avanza lentamente por la corteza cerebral, a una velocidad de 2 a 6 milímetros por minuto. A su paso, las neuronas se activan brevemente (lo que genera los fenómenos "positivos": destellos, centelleo, hormigueo) y después quedan temporalmente silenciadas (lo que produce los fenómenos "negativos": escotoma, entumecimiento, dificultad para hablar). Esa combinación de fenómeno positivo seguido de negativo, con progresión gradual, es la firma electrofisiológica del aura migrañosa.

La velocidad de propagación explica la experiencia del paciente. Un escotoma centelleante que comienza como un punto cerca del centro del campo visual y se expande durante quince o veinte minutos hasta ocupar un hemicampo recorre la corteza occipital a ese ritmo característico. Si la onda alcanza la corteza parietal, aparece el hormigueo progresivo en mano, brazo y hemicara; si llega al área del lenguaje, se produce una disfasia transitoria. La mayoría de las auras, sin embargo, no cruza varias áreas y se limita a la corteza visual.

La depresión cortical propagada activa, además, las fibras trigeminales meníngeas, lo que conecta el aura con la cefalea posterior. No todos los episodios de aura desembocan en dolor: en personas mayores de 50 años, especialmente en quienes tuvieron migraña con aura en su juventud, puede presentarse el "aura sin migraña", en la que los fenómenos visuales aparecen y se resuelven sin cefalea alguna. Esta variante genera alarma porque se confunde con facilidad con un accidente isquémico transitorio.

Los tres tipos de aura según la ICHD-3

El aura visual es, con diferencia, la más frecuente: aparece en más del 90 % de las migrañas con aura. Sus manifestaciones típicas son los escotomas centelleantes, las fotopsias (destellos de luz) y los espectros de fortificación (líneas quebradas y brillantes que se expanden en zigzag, cuyo nombre procede de su parecido con la planta de una fortificación militar en estrella). Dado que la depresión cortical se origina en la corteza occipital, estos fenómenos se perciben con ambos ojos, a diferencia de la migraña retiniana, donde la pérdida visual es monocular.

El aura sensitiva se da en aproximadamente un tercio de los pacientes con aura y casi siempre acompaña al aura visual (rara vez aparece sola). Lo habitual es un hormigueo que comienza en los dedos de una mano, asciende por el brazo y alcanza la comisura labial y la lengua del mismo lado; la progresión tarda entre diez y treinta minutos, tiempo suficiente para distinguirla de un déficit vascular, que se instaura en segundos.

El aura del lenguaje (o disfásica) es la menos frecuente. Se manifiesta como dificultad para encontrar las palabras, errores en la denominación de objetos o, en los casos más intensos, una disfasia transitoria franca. Como las demás formas de aura, se resuelve por completo antes de que transcurra una hora.

Diferenciación con el accidente isquémico transitorio

La confusión más relevante, y la que más alarma genera, se produce con el accidente isquémico transitorio (AIT). La clave diferencial es el patrón temporal: el aura migrañosa se instaura de forma gradual, progresando a lo largo de minutos, y combina fenómenos positivos (centelleo, hormigueo) con negativos (escotoma, entumecimiento); el AIT se instaura en segundos y produce fenómenos exclusivamente negativos (pérdida de visión, debilidad, anestesia). El aura migrañosa, además, suele seguir una secuencia ordenada (visual, luego sensitiva, luego del lenguaje) que refleja la progresión de la onda cortical, algo que no ocurre en la isquemia.

El término jaqueca ocular agrupa de forma imprecisa dos situaciones distintas: la migraña retiniana (monocular, de origen vascular retiniano) y el aura visual de la migraña con aura (binocular, de origen cortical). La migraña con aura y la migraña sin aura comparten el mismo dolor, los mismos desencadenantes y la misma base trigeminovascular; la diferencia se limita a la presencia o ausencia de la depresión cortical propagada.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «aura» en este contexto?

Del griego αὔρα (aúra), "soplo" o "brisa". Pilops, maestro de Galeno, la usó para describir los fenómenos que precedían a la crisis de migraña: imaginaba vapores ascendentes que se desplazaban por las venas desde las extremidades hasta el cerebro. La metáfora sobrevivió a la explicación que la originó.

¿Es lo mismo migraña con aura que migraña clásica?

Sí. "Migraña clásica" es la denominación antigua, empleada por el Ad Hoc Committee on Classification of Headache en 1962. La terminología vigente de la ICHD-3 la denomina "migraña con aura". Ambas designan exactamente la misma entidad.

¿Puede presentarse el aura sin dolor de cabeza?

Sí, se denomina "aura típica sin cefalea" o, coloquialmente, "aura sin migraña". Es más frecuente en personas mayores de 50 años con antecedentes de migraña con aura en su juventud. Es importante no confundir este cuadro con un accidente isquémico transitorio.

¿Cómo se distingue un aura migrañosa de un ictus?

Por la velocidad y el patrón. El aura progresa gradualmente a lo largo de minutos y combina fenómenos positivos y negativos en una secuencia ordenada. El accidente isquémico se instaura de forma brusca, en segundos, y produce solo fenómenos negativos. Ante cualquier duda, conviene una evaluación médica urgente.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Migraña. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médica. Migraña con aura. Mayo Clinic en español.
3. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Migraña. National Institutes of Health.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-3), 2018.