Migraña con aura

Qué es la migraña con aura

La migraña con aura se define, según la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), por la aparición de ataques recurrentes de cefalea migrañosa acompañados de un aura que consiste en fenómenos visuales, sensitivos o del habla/lenguaje, completamente reversibles, que se desarrollan de forma gradual (a lo largo de cinco minutos o más) y no duran más de una hora. Cuando el aura incluye debilidad motora, la entidad se reclasifica como migraña hemipléjica; cuando los fenómenos proceden del tronco encefálico, como migraña basilar (hoy, "migraña con aura del tronco encefálico"); y cuando la alteración visual es monocular, como migraña retiniana. Estas distinciones no son académicas: cada subtipo tiene implicaciones diagnósticas diferentes.

La palabra "aura" tiene su propia historia clínica. Procede del latín aura y este del griego αὔρα (aúra), "soplo", "brisa", "vapor". Según la tradición médica, fue Pilops —maestro de Galeno— quien la aplicó por primera vez a los fenómenos que preceden a la crisis: observó que las parestesias comenzaban en una mano o un pie y ascendían gradualmente hacia la cabeza, y atribuyó esa propagación a vapores fríos que se desplazaban por las venas, un "soplo" que precedía al dolor. Aunque la interpretación humoral ha quedado obsoleta, la metáfora resultó tan expresiva que la palabra se mantuvo. Hoy describe cualquier conjunto de fenómenos neurológicos focales que anteceden o acompañan a una crisis migrañosa.

La depresión cortical propagada: por qué el aura se expande

El mecanismo neurofisiológico del aura es la depresión cortical propagada, descrita por el fisiólogo brasileño Aristides Leão en 1944. Se trata de una onda de despolarización neuronal intensa que avanza lentamente por la corteza cerebral a una velocidad de 2-6 milímetros por minuto. A su paso, las neuronas se activan brevemente (lo que genera los fenómenos "positivos": destellos, centelleo, hormigueo) y después quedan temporalmente silenciadas (lo que produce los fenómenos "negativos": escotoma, entumecimiento, dificultad para hablar). Esta combinación de fenómeno positivo seguido de fenómeno negativo, con progresión gradual, es la firma electrofisiológica del aura migrañosa.

La velocidad de propagación explica la experiencia del paciente. Un escotoma centelleante que comienza como un pequeño punto cerca del centro del campo visual y se va expandiendo durante quince o veinte minutos hasta ocupar un hemicampo recorre la corteza occipital a ese ritmo característico. Si la onda alcanza la corteza parietal, aparece el hormigueo progresivo en mano, brazo y hemicara; si llega al área del lenguaje, se produce una disfasia transitoria. No todas las auras cruzan varias áreas: la mayoría se limita a la corteza visual.

Un dato relevante: la depresión cortical propagada activa las fibras trigeminales meníngeas, lo que conecta el aura con la cefalea posterior. Sin embargo, no todos los episodios de aura desembocan en dolor. En personas mayores de 50 años, especialmente en quienes tuvieron migraña con aura en su juventud, puede presentarse el fenómeno de "aura sin migraña": los fenómenos visuales aparecen y se resuelven sin que les siga cefalea alguna. Esta variante genera alarma porque se confunde fácilmente con un accidente isquémico transitorio.

Los tres tipos de aura según la ICHD-3

El aura visual es, con mucho, la más frecuente. Aparece en más del 90 % de las migrañas con aura. Sus manifestaciones típicas son los escotomas centelleantes (zonas del campo visual que se oscurecen rodeadas de un borde luminoso), las fotopsias (destellos de luz), los espectros de fortificación (líneas quebradas y brillantes que se expanden en zigzag, cuyo nombre procede de su parecido con la planta de una fortificación militar en estrella) y, con menos frecuencia, la visión de colores o la distorsión del tamaño de los objetos. Dado que la depresión cortical se origina en la corteza occipital, los fenómenos visuales se perciben con ambos ojos, a diferencia de lo que ocurre en la migraña retiniana, donde la pérdida visual es monocular.

El aura sensitiva se da en aproximadamente un tercio de los pacientes con aura y suele acompañar al aura visual, rara vez aparece sola. Lo habitual es un hormigueo que comienza en los dedos de una mano, asciende por el brazo y alcanza la comisura labial y la lengua del mismo lado. La progresión tarda entre diez y treinta minutos —tiempo suficiente para distinguirla de un déficit vascular, que se instaura en segundos—.

El aura del lenguaje (o aura disfásica) es menos frecuente. Se manifiesta como dificultad para encontrar las palabras, errores en la denominación de objetos o, en casos más intensos, una disfasia transitoria franca. Como las otras formas de aura, se resuelve por completo antes de que transcurra una hora.

Diferenciación con el accidente isquémico transitorio y otras entidades

La confusión más relevante —y la que más alarma genera— se da con el accidente isquémico transitorio (AIT). La clave diferencial es el patrón temporal: el aura migrañosa se instaura de forma gradual, progresando a lo largo de minutos, y combina fenómenos positivos (centelleo, hormigueo) con negativos (escotoma, entumecimiento); el AIT, en cambio, se instaura bruscamente —en segundos— y produce fenómenos exclusivamente negativos (pérdida de visión, debilidad, anestesia). Además, el aura migrañosa suele seguir una secuencia ordenada (visual → sensitiva → del lenguaje) que refleja la progresión de la onda cortical, algo que no ocurre en la isquemia.

Respecto a la jaqueca ocular, como se desarrolla en su propia entrada, el término agrupa de forma imprecisa dos situaciones diferentes: la migraña retiniana (monocular, vascular retiniana) y el aura visual de la migraña con aura (binocular, cortical). La migraña con aura y la migraña sin aura comparten el mismo dolor, los mismos desencadenantes y la misma base fisiopatológica trigeminovascular; la diferencia estriba exclusivamente en la presencia o ausencia de la depresión cortical propagada que genera el aura.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «aura» en este contexto?

Del griego αὔρα (aúra), "soplo" o "brisa". Pilops, maestro de Galeno, la usó para describir los fenómenos que precedían a la crisis de migraña: imaginaba que vapores ascendentes se desplazaban por las venas desde las extremidades hasta el cerebro, como un soplo que anuncia la tormenta del dolor. La metáfora sobrevivió a la explicación.

¿Es lo mismo migraña con aura que migraña clásica?

Sí. "Migraña clásica" es la denominación antigua, utilizada por el Ad Hoc Committee on Classification of Headache en 1962. La terminología vigente de la ICHD-3 la denomina "migraña con aura". Ambas designan exactamente la misma entidad.

¿Puede presentarse el aura sin dolor de cabeza?

Sí. Se denomina "aura típica sin cefalea" o, coloquialmente, "aura sin migraña". Es más frecuente en personas mayores de 50 años con antecedentes de migraña con aura en su juventud. Los fenómenos visuales aparecen, se desarrollan con la progresión gradual característica y se resuelven sin que les siga dolor. Es importante no confundir este cuadro con un accidente isquémico transitorio.

¿Cómo se distingue un aura migrañosa de un ictus?

Por la velocidad y el patrón. El aura migrañosa progresa gradualmente a lo largo de minutos, combina fenómenos positivos (centelleo, hormigueo) y negativos (escotoma, entumecimiento) y sigue una secuencia ordenada que refleja la onda cortical. El accidente isquémico se instaura de forma brusca, en segundos, y produce solo fenómenos negativos. Ante cualquier duda, la evaluación médica urgente es imprescindible.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Migraña. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médica. Migraña con aura. Mayo Clinic en español.
3. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Migraña. National Institutes of Health.
4. Real Academia Española. Migraña. Diccionario de la lengua española.