Migraña basilar

Qué es la migraña basilar

La migraña basilar se encuadra dentro de las migrañas con aura, pero se distingue de la migraña con aura típica en que los fenómenos no son solo visuales, sensitivos o del lenguaje, sino que incluyen manifestaciones atribuibles al tronco encefálico: disartria (dificultad para articular las palabras), vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia y, en ocasiones, disminución del nivel de conciencia. La cefalea posterior suele ser occipital y bilateral, frente a la distribución habitualmente unilateral de las demás formas de migraña.

El adjetivo "basilar" procede del latín tardío basilāris, derivado del griego βάσις (básis), "base": se refiere a la arteria basilar, el tronco arterial que discurre por la cara anterior de la protuberancia y que, junto con las arterias vertebrales, irriga el tronco encefálico, el cerebelo y la parte posterior de los hemisferios. El nombre original de la entidad, basilar artery migraine, implicaba que la crisis se debía a un espasmo de esa arteria. Esa implicación resultó ser errónea.

Bickerstaff y el nacimiento de una entidad discutida

En 1961, el neurólogo británico Edwin R. Bickerstaff publicó en The Lancet una serie de 34 pacientes (en su mayoría mujeres jóvenes) con ataques de cefalea precedidos por una constelación de fenómenos que apuntaban al territorio vertebrobasilar: visión borrosa o ceguera bilateral, vértigo intenso, ataxia, disartria y, en algunos casos, pérdida transitoria de conciencia. Bickerstaff atribuyó el cuadro a un vasoespasmo de la arteria basilar y lo denominó basilar artery migraine. Hay, sin embargo, descripciones compatibles con esta entidad anteriores a la suya: William Gowers ya había recogido en 1907 el caso de una paciente con auras visuales bilaterales, vértigo, disestesias y pérdida de conciencia previas a una cefalea occipital intensa.

Con el paso de las décadas, la hipótesis del vasoespasmo basilar no encontró respaldo en los estudios de neuroimagen ni en las mediciones de flujo sanguíneo cerebral durante las crisis. La explicación actual sitúa el mecanismo en la depresión cortical propagada, que se extiende más allá de la corteza occipital y alcanza las estructuras del tronco encefálico, activando los circuitos que controlan el equilibrio, la audición, la coordinación motora y el nivel de conciencia. Esto explica la evolución progresiva del nombre: "migraña basilar" en la ICHD-1 (1988), "migraña de tipo basilar" en la ICHD-2 (2004), para evitar la implicación vascular, y finalmente "migraña con aura del tronco del encéfalo" en la ICHD-3 (2018), que describe el origen real de los fenómenos sin invocar una arteria.

Criterios de la ICHD-3

La ICHD-3 exige que el paciente presente crisis que cumplan los criterios generales de migraña con aura y que el aura incluya al menos dos de los siguientes fenómenos atribuibles al tronco encefálico: disartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopía, ataxia no atribuible a un déficit sensitivo, o disminución del nivel de conciencia. Un requisito clave es la ausencia de debilidad motora; si hay paresia, el cuadro se reclasifica como migraña hemipléjica. Los pacientes con este tipo de aura casi siempre presentan también fenómenos típicos (visuales, sensitivos) además de los del tronco, lo que puede complicar la clasificación cuando las manifestaciones se solapan.

Diferenciación con el ictus vertebrobasilar y la migraña hemipléjica

El diagnóstico diferencial más urgente es el accidente cerebrovascular del territorio vertebrobasilar. Los fenómenos del aura basilar (vértigo, disartria, ataxia, diplopía, alteración de conciencia) coinciden con los de la isquemia del tronco encefálico. La clave, como en toda aura migrañosa, está en el patrón temporal: progresión gradual a lo largo de minutos, duración inferior a una hora, reversibilidad completa y presencia habitual de fenómenos positivos (centelleo, acúfenos) junto a los negativos. La instauración brusca, los fenómenos exclusivamente negativos o la persistencia más allá de una hora obligan a descartar un evento vascular.

Frente a la migraña hemipléjica, la frontera es nítida: si hay debilidad motora, el cuadro es hemipléjico; si no la hay, es aura del tronco encefálico. La diferenciación con el síndrome del top de la basilar (una emergencia vascular por oclusión del extremo distal de la arteria basilar) exige una evaluación urgente, porque ambos cuadros comparten fenómenos clínicos, aunque con pronósticos radicalmente distintos.

Preguntas frecuentes

¿Por qué ya no se llama «migraña basilar»?

Porque el nombre implicaba que la crisis se debía a un problema de la arteria basilar, algo que nunca se ha demostrado. El mecanismo actual se atribuye a la depresión cortical propagada que alcanza el tronco encefálico. La ICHD-3 (2018) la denomina "migraña con aura del tronco del encéfalo" para reflejar el origen real de los fenómenos.

¿Es lo mismo migraña basilar que síndrome de Bickerstaff?

En la práctica clínica, ambos términos se han usado como sinónimos. Edwin Bickerstaff describió la entidad en 1961. Pero "síndrome de Bickerstaff" también designa una encefalitis del tronco encefálico de mecanismo autoinmune, lo que genera confusión, y por eso la denominación vigente de la ICHD-3 evita el epónimo.

¿Es una forma grave de migraña?

Las crisis pueden ser muy aparatosas (vértigo intenso, pérdida de equilibrio, dificultad para hablar, incluso alteración transitoria de la conciencia), pero los fenómenos del aura son reversibles por definición. Lo que la hace especialmente relevante es su parecido con la isquemia del territorio vertebrobasilar, lo que obliga siempre a un diagnóstico diferencial cuidadoso.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Migraña. MedlinePlus en español.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-3), 2018.
3. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Migraña. National Institutes of Health.
4. Bickerstaff ER. Basilar artery migraine. The Lancet, 1961.