Migraña sin aura

Qué es la migraña sin aura

La migraña sin aura se define, en cierto modo, por lo que no tiene. En la migraña con aura, la cefalea viene precedida o acompañada de escotomas centelleantes, fotopsias u otros fenómenos neurológicos focales; en la migraña sin aura, la crisis dolorosa llega directamente, sin esa señal de aviso. El paciente pasa de encontrarse bien (o de notar los signos inespecíficos del pródromo: bostezos, irritabilidad, antojos, rigidez cervical) al dolor propiamente dicho.

Conviene no confundir el pródromo con el aura. El pródromo puede aparecer horas o incluso uno o dos días antes de la cefalea y consiste en cambios difusos del estado general (cansancio, cambios de humor, hambre excesiva), sin focalidad neurológica. El aura, en cambio, es un fenómeno focal, gradual y breve (entre cinco y sesenta minutos), reflejo de la depresión cortical propagada descrita por Leão. La migraña sin aura carece de esa fase focal, aunque comparte con la migraña con aura el mismo mecanismo trigeminovascular que genera el dolor.

La denominación vigente en la ICHD-3 es "migraña sin aura" (código 1.1). Antes de 1988, cuando se publicó la primera edición de esta clasificación, se conocía simplemente como "migraña común", un nombre acuñado por el Ad Hoc Committee on Classification of Headache en 1962 para distinguirla de la "migraña clásica" (la que cursaba con aura). El cambio terminológico no fue solo cosmético: el término "común" sugería que esta forma era menos interesante clínicamente, cuando en realidad es la que genera la mayor parte de la carga de discapacidad asociada a la migraña, precisamente porque al carecer de una señal de aviso tan llamativa como el aura, tiende a infradiagnosticarse.

Los criterios de la ICHD-3

El diagnóstico requiere al menos cinco crisis que cumplan simultáneamente cuatro condiciones. La primera es la duración: cada crisis debe prolongarse entre 4 y 72 horas sin respuesta al manejo habitual (en menores de 18 años, la duración mínima baja a 2 horas). La segunda se refiere al dolor, que debe reunir al menos dos de estas características: localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada o grave, y agravamiento con la actividad física. La tercera exige que, durante el dolor, se presente al menos uno de estos acompañantes: náuseas o vómitos, o bien fotofobia y fonofobia conjuntas. La cuarta, como en toda la clasificación, es que el cuadro no se explique mejor por otro diagnóstico.

El requisito de cinco crisis tiene una razón de ser: uno, dos o tres episodios podrían obedecer a una cefalea secundaria o a una simple coincidencia. Solo la recurrencia permite establecer el diagnóstico con confianza. Cuando un paciente cumple todos los criterios pero con menos de cinco episodios, la ICHD-3 lo clasifica como "migraña sin aura probable" (código 1.5.1), un estadio de vigilancia diagnóstica.

La frontera con la cefalea tensional

La confusión más frecuente en la práctica clínica se da con la cefalea tensional. Según la ICHD-3, la cefalea tensional se define casi por exclusión de las características de la migraña: dolor bilateral, opresivo, de intensidad leve a moderada, que no se agrava con el ejercicio y que no se acompaña de náuseas ni de fotofobia y fonofobia simultáneas. En la teoría, la separación parece nítida. En la consulta, no tanto.

Muchas crisis de migraña sin aura, sobre todo las leves, no cumplen todos los criterios de forma completa: pueden ser bilaterales, o de carácter más opresivo que pulsátil al comienzo. Esas crisis acaban etiquetadas como cefalea tensional. Algunos neurólogos, de hecho, sostienen que la cefalea tensional no es una entidad independiente, sino una forma atenuada de migraña, un extremo del espectro en el que la activación trigeminovascular no alcanza el umbral necesario para producir todas las características típicas. La discusión sigue abierta, y tiene consecuencias prácticas: un paciente mal etiquetado como "tensional" no recibe la misma atención que uno diagnosticado de migraña.

Diferenciación con la migraña con aura y con las cefaleas secundarias

La distinción con la migraña con aura es, en el fondo, sencilla: presencia o ausencia de fenómenos neurológicos focales transitorios. Ambas formas comparten el mismo mecanismo trigeminovascular en la fase dolorosa; en la migraña con aura se añade, además, la depresión cortical propagada que genera los fenómenos visuales, sensitivos o del lenguaje. No es raro que un mismo paciente presente crisis con aura y crisis sin ella a lo largo de su vida.

Frente a las cefaleas secundarias (las causadas por una enfermedad subyacente), la migraña sin aura carece de una señal tan distintiva como el aura para orientar el diagnóstico. La ICHD-3 establece señales de alarma que obligan a descartar patología secundaria: inicio después de los 50 años, instauración brusca, empeoramiento progresivo, fiebre, rigidez de nuca, déficit neurológico persistente o un cambio drástico en el patrón habitual de las crisis.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa que una migraña sea «sin aura»?

Que la crisis de dolor aparece sin ir precedida de fenómenos neurológicos focales transitorios (escotomas, fotopsias, hormigueo progresivo, dificultad para hablar). Puede haber un pródromo (bostezos, cansancio, irritabilidad), pero no es lo mismo que un aura: el pródromo es difuso y puede durar horas; el aura es focal y dura entre cinco y sesenta minutos.

¿Es lo mismo migraña sin aura que migraña común?

Sí. "Migraña común" es la denominación antigua, usada desde 1962 por el Ad Hoc Committee on Classification of Headache. La terminología vigente de la ICHD-3 (2018) la llama "migraña sin aura". Ambos nombres designan la misma entidad.

¿Puede un mismo paciente tener crisis con aura y sin aura?

Sí, y es relativamente habitual. Un paciente puede presentar la mayoría de sus crisis sin aura y experimentar alguna crisis aislada con aura visual, o a la inversa. Un tipo no excluye la aparición del otro.

¿Es menos grave que la migraña con aura?

No necesariamente. La intensidad del dolor, la frecuencia de las crisis y la discapacidad asociada pueden ser iguales o mayores en la migraña sin aura. Al carecer de una señal de aviso tan reconocible como el aura visual, tiende de hecho a infradiagnosticarse y a confundirse con cefalea tensional, lo que puede retrasar su manejo.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Migraña. MedlinePlus en español.
2. Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médica. Migraña con aura. Mayo Clinic en español.
3. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Migraña. National Institutes of Health.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-3), 2018.