Escotoma

Qué es el escotoma

En oftalmología y neurología, el término escotoma designa una zona delimitada del campo visual donde la sensibilidad luminosa está disminuida o ausente por completo. No se trata de una enfermedad, sino de un signo clínico que puede aparecer en contextos muy variados, desde una neuropatía óptica hasta una crisis de migraña con aura.

Procede del griego σκότωμα (skótoma), que en la medicina hipocrática significaba «vértigo con oscurecimiento de la visión», derivado a su vez de σκότος (skótos, «oscuridad, tiniebla»). El sustantivo aparece en textos médicos griegos con el sentido de un desvanecimiento acompañado de visión borrosa, y fue readaptado por la oftalmología moderna en el siglo XIX para designar específicamente la zona ciega del campo visual. La RAE lo recoge como masculino: «zona circunscrita de pérdida de visión, debida generalmente a una lesión en la retina».

Conviene recordar que todo ojo humano tiene un escotoma fisiológico. Es la mancha ciega, descubierta por el físico francés Edme Mariotte hacia 1668, y corresponde a la proyección de la papila óptica (disco óptico) sobre el campo visual. En esa zona no hay fotorreceptores, porque es el punto donde los axones de las células ganglionares retinianas abandonan el globo ocular para formar el nervio óptico. Normalmente no lo advertimos, ya que el cerebro rellena la laguna con información del ojo contralateral y de las áreas adyacentes de la retina.

Mecanismo de producción de un escotoma

Para que una imagen se perciba con nitidez, la luz debe estimular los fotorreceptores retinianos (conos y bastones), y la señal eléctrica resultante ha de viajar sin interrupciones a través del nervio óptico, el quiasma, las radiaciones ópticas y la corteza visual occipital. Cualquier lesión que bloquee o degrade esta cadena en un punto concreto genera una laguna visual circunscrita.

Si la lesión reside en la retina (una cicatriz macular, un edema localizado, una degeneración focal), el escotoma resultante se corresponde con la topografía de la zona dañada. Las lesiones del nervio óptico, en cambio, producen patrones campimétricos previsibles según las fibras afectadas: el haz papilomacular, cuando se lesiona, da lugar a un escotoma central o centrocecal; la afectación de las fibras arqueadas superiores o inferiores provoca el característico escotoma arciforme o de Bjerrum, habitual en el daño glaucomatoso. Cuando la lesión se sitúa más allá del quiasma, los defectos resultantes son homónimos y afectan al mismo hemicampo de ambos ojos.

Existe también un mecanismo distinto, transitorio y funcional, vinculado a la migraña con aura. En ese caso, una onda de despolarización cortical recorre la corteza visual occipital y produce un escotoma centelleante (positivo) que se desplaza a lo largo de minutos antes de resolverse sin dejar secuela.

Clasificación de los escotomas

Los escotomas admiten varias clasificaciones simultáneas, según el criterio que se aplique.

Según la percepción del paciente. El escotoma negativo es aquel que la persona no percibe espontáneamente; solo se descubre mediante una exploración campimétrica. Es típico de las fases iniciales del glaucoma, donde la pérdida de campo periférico puede pasar inadvertida durante años. El escotoma positivo, por el contrario, resulta evidente para quien lo padece, que refiere una mancha oscura, un centelleo o una zona de distorsión en su campo de visión.

Según la profundidad de la pérdida. Cuando la visión está abolida por completo en esa zona, se habla de escotoma absoluto. Si persiste algún grado de percepción luminosa, aunque reducida, se denomina escotoma relativo. Esta distinción posee importancia práctica, porque un escotoma relativo puede hacerse absoluto a medida que la enfermedad progresa.

Según la localización en el campo visual. El escotoma central afecta al punto de fijación y compromete gravemente la agudeza visual; se asocia con frecuencia a maculopatías y a la neuritis óptica. El centrocecal se extiende desde la mancha ciega hasta el punto de fijación y refleja una lesión del haz papilomacular, con especial prevalencia en neuropatías tóxicas y carenciales. El escotoma arciforme sigue la distribución de las fibras nerviosas arqueadas de la retina, se origina cerca de la mancha ciega y dibuja un arco que rodea la fijación sin invadirla, configurando el patrón campimétrico más representativo del daño glaucomatoso. El escotoma anular rodea la fijación en forma de anillo; suele resultar de la confluencia de dos escotomas arciformes, uno superior y otro inferior.

Según la duración. Los escotomas pueden ser permanentes (cuando la lesión estructural es irreversible) o transitorios, como los que acompañan al aura migrañosa o a episodios de amaurosis fugaz.

Contexto clínico: entidades que producen escotomas

La lista de procesos capaces de generar un escotoma es extensa, pero la localización y la forma del defecto campimétrico orientan al clínico con bastante precisión. Un escotoma central aislado sugiere en primer lugar patología macular o neuritis óptica. Un defecto arciforme que respeta la fijación y el meridiano horizontal apunta hacia neuropatía óptica glaucomatosa, sobre todo si la presión intraocular está elevada. Un escotoma centrocecal bilateral orienta hacia una causa tóxico-carencial (alcohol-tabaco, deficiencia de vitamina B12) o hacia la neuropatía óptica hereditaria de Leber.

Las migrañas con aura producen escotomas centelleantes que comienzan cerca de la fijación, se expanden como un arco luminoso irregular y desaparecen en 20 a 30 minutos, seguidos habitualmente de cefalea. La esclerosis múltiple puede provocar escotomas centrales agudos como manifestación de una neuritis óptica desmielinizante. Las oclusiones vasculares de la retina, los desprendimientos de retina y la degeneración macular también figuran entre las causas frecuentes.

Exploración campimétrica del escotoma

La herramienta para detectar, delimitar y cuantificar un escotoma es la campimetría, también llamada perimetría. La campimetría por confrontación, la técnica más antigua y accesible (el examinador enfrenta su propio campo visual al del paciente), permite sospechar defectos grandes, pero carece de sensibilidad para escotomas pequeños o relativos.

La perimetría estática automatizada, con instrumentos como el Humphrey o el Octopus, constituye el estándar actual. Los programas 24-2 y 30-2 evalúan los grados centrales del campo visual proyectando estímulos luminosos de intensidad variable en múltiples localizaciones. El resultado se representa como un mapa de sensibilidad donde las áreas deprimidas corresponden a los escotomas. No todo punto deprimido en una sola exploración debe interpretarse como patológico, porque la cooperación del paciente, la fatiga y la curva de aprendizaje influyen en los resultados, lo cual obliga a confirmar los hallazgos en campimetrías sucesivas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra escotoma?

Del griego σκότωμα (skótoma), derivado de σκότος (skótos, «oscuridad»). En la medicina hipocrática designaba un episodio de vértigo con visión oscurecida. La oftalmología moderna reutilizó el término en el siglo XIX para nombrar las zonas ciegas del campo visual, conservando la raíz que alude a la oscuridad.

¿Es lo mismo un escotoma que un punto ciego?

No exactamente. El punto ciego fisiológico (mancha ciega de Mariotte) es un escotoma natural que todas las personas poseen, correspondiente a la papila óptica. Un escotoma patológico, en cambio, refleja una lesión de la retina, del nervio óptico o de la vía visual cerebral, y puede aparecer en cualquier zona del campo visual.

¿Los escotomas son siempre permanentes?

No. Depende de la causa. Los escotomas centelleantes del aura migrañosa desaparecen en unos veinte o treinta minutos sin dejar secuela. Los que acompañan a una neuritis óptica desmielinizante suelen recuperarse parcial o totalmente en semanas. Sin embargo, los producidos por un glaucoma avanzado o una cicatriz macular tienden a ser irreversibles.

¿Puede una persona tener un escotoma sin saberlo?

Sí, y de hecho es frecuente. El ejemplo más evidente es la propia mancha ciega fisiológica. En el glaucoma de ángulo abierto, la pérdida de campo periférico progresa de forma tan gradual que muchos pacientes no notan el déficit hasta que el escotoma afecta zonas cercanas a la fijación o hasta que una campimetría lo pone de manifiesto.

Referencias

1. Real Academia Nacional de Medicina. Escotoma. Diccionario de términos médicos.
2. MedlinePlus en español. Problemas de la visión.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Otros síntomas oculares: escotomas.
4. Manual MSD (versión para profesionales). El tracto óptico: tipos de defectos del campo visual.