Lesión axonal difusa

Qué es la lesión axonal difusa

La lesión axonal difusa —conocida también como daño axonal difuso (DAD)— designa la rotura o la alteración funcional extensa de los axones cerebrales provocada por un mecanismo brusco de aceleración-desaceleración, generalmente acompañado de un componente rotacional. A diferencia de las contusiones cerebrales focales, que se localizan en un punto concreto del encéfalo, el daño en la LAD se distribuye por la sustancia blanca de ambos hemisferios, lo que explica su gravedad y la amplitud de las secuelas.

Desde el punto de vista etimológico, "axonal" deriva del griego ἄξων (áxōn), "eje", que en neuroanatomía designa la prolongación cilíndrica de la neurona encargada de conducir el impulso eléctrico. "Difusa" procede del latín diffūsa, participio de diffundĕre, "extender" o "esparcir", y alude al carácter generalizado de las lesiones. La conjunción de ambos términos subraya lo esencial del concepto: no se trata de un daño puntual, sino de un deterioro repartido a lo largo de los haces de fibras nerviosas.

La primera descripción formal del cuadro se debe a la neuropatóloga Sabina Strich, que en 1956 publicó sus observaciones sobre degeneración difusa de la sustancia blanca en pacientes con demencia postraumática. Strich demostró que el daño primario no siempre se limitaba a las contusiones visibles, sino que podía afectar masivamente a los axones sin que la superficie cortical mostrara alteraciones llamativas. El término "daño axonal difuso" como tal se acuñó a principios de la década de 1980, cuando J. Hume Adams y su equipo en Glasgow sistematizaron los hallazgos neuropatológicos y propusieron la clasificación en tres grados que sigue siendo referencia.

Mecanismo biomecánico: por qué se rompen los axones

Para entender la LAD hay que partir de un hecho físico: el encéfalo no es una estructura homogénea. La sustancia gris cortical y la sustancia blanca profunda tienen densidades diferentes, y cuando la cabeza sufre una aceleración o desaceleración brusca —el caso típico es un accidente de tráfico a alta velocidad, pero también una caída o una agresión—, ambos tejidos se desplazan a velocidades distintas. Ese desplazamiento diferencial genera fuerzas de cizallamiento en las zonas de transición entre la corteza y la sustancia blanca.

Los axones, que son estructuras largas y relativamente frágiles, se estiran más allá de su capacidad elástica. El resultado inmediato no siempre es una sección mecánica del axón: lo que ocurre inicialmente es una alteración de la permeabilidad de la membrana axonal que desencadena una cascada de cambios bioquímicos. En las horas siguientes al impacto se acumulan proteínas del citoesqueleto —sobre todo neurofilamentos— en el punto de estiramiento, formando los llamados "bulbos de retracción axonal", que acaban produciendo la desconexión completa del segmento distal. El axón separado degenera entonces mediante un proceso similar a la degeneración walleriana.

A esa lesión primaria se suma un daño secundario: edema cerebral, microhemorragias por rotura de vasos penetrantes, respuesta inflamatoria e isquemia perilesional. Todo ello amplifica el deterioro en los días posteriores al traumatismo.

Clasificación de Adams: tres grados de gravedad

La clasificación neuropatológica propuesta por Adams y colaboradores en la década de 1980 distingue tres grados según la localización de las lesiones, y sigue siendo la referencia más utilizada tanto en anatomía patológica como en correlación con la neuroimagen.

Grado I. Las lesiones se limitan a la interfaz entre sustancia gris y sustancia blanca subcortical, sobre todo en los lóbulos frontal y temporal. Son las más frecuentes —representan aproximadamente dos tercios de los focos de cizallamiento— y suelen ser de pequeño tamaño, edematosas y poco hemorrágicas. El pronóstico, dentro de la gravedad inherente a cualquier LAD, es el menos desfavorable de los tres grados.

Grado II. Además de las lesiones corticosubcorticales, aparecen focos en el cuerpo calloso, con especial predilección por el esplenio. Pueden ser hemorrágicos, y en ocasiones la hemorragia se extiende al sistema ventricular. La presencia de daño en el cuerpo calloso indica que las fuerzas rotacionales han sido de mayor intensidad y se asocia a una alteración más prolongada de la conciencia.

Grado III. A las lesiones anteriores se añaden focos en el tronco del encéfalo, habitualmente en el mesencéfalo dorsolateral y en la protuberancia. Es el grado de peor pronóstico. La tríada de lesiones subcorticales, callosales y de tronco configura el cuadro más devastador y casi invariablemente deja secuelas neurológicas graves o conduce a un estado vegetativo persistente.

Diferenciación con la contusión cerebral focal y la conmoción cerebral

La confusión más habitual es entre la LAD y la contusión cerebral. La contusión es una lesión focal: un hematoma en la superficie del encéfalo, generalmente en los polos frontales o temporales, visible en la tomografía computarizada (TC) desde las primeras horas. La LAD, en cambio, es difusa y afecta a la sustancia blanca profunda; sus focos son a menudo demasiado pequeños para la resolución de la TC convencional y requieren resonancia magnética, especialmente secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) o de tensor de difusión (DTI), para su detección.

Otra confusión frecuente es con la conmoción cerebral. La conmoción se considera la forma más leve del espectro de lesiones cerebrales traumáticas: produce una alteración transitoria de la función cerebral que se resuelve en horas o días. Algunos investigadores la han descrito como una forma mínima de daño axonal difuso, pero sin las lesiones estructurales detectables en la neuroimagen ni la pérdida prolongada de conciencia que caracterizan a la LAD propiamente dicha.

También conviene distinguir la LAD de la lesión por contragolpe, que es un daño focal en el polo cerebral opuesto al punto de impacto, producido por el rebote del encéfalo contra la pared craneal contralateral. Ambas lesiones pueden coexistir en un mismo traumatismo, pero su mecanismo y distribución son distintos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "lesión axonal difusa"?

"Axonal" procede del griego ἄξων (áxōn), que significa "eje" y que en neurociencia designa la prolongación de la neurona por la que viaja el impulso eléctrico. "Difusa" viene del latín diffūsa, "extendida". El nombre describe con precisión el rasgo definitorio de la lesión: un daño repartido por los haces de fibras nerviosas del cerebro, no concentrado en un solo punto.

¿Es lo mismo lesión axonal difusa que daño axonal difuso?

Sí, son sinónimos. En español se usan indistintamente "lesión axonal difusa" (LAD) y "daño axonal difuso" (DAD). En inglés el término más frecuente es diffuse axonal injury (DAI). Las tres siglas aparecen en la literatura científica y se refieren al mismo cuadro.

¿Se puede ver la lesión axonal difusa en un TAC?

Con frecuencia, no. La TC convencional tiene una sensibilidad limitada para detectar las lesiones de la sustancia blanca, especialmente las no hemorrágicas. Es habitual que un paciente con LAD presente una TC aparentemente normal o con hallazgos mínimos pese a un deterioro neurológico grave. La resonancia magnética, y en particular las secuencias de susceptibilidad magnética y de tensor de difusión, es mucho más sensible para identificar los focos de cizallamiento axonal.

¿Cuál es el pronóstico de la lesión axonal difusa?

Depende del grado. Las formas leves —grado I de Adams— pueden permitir una recuperación funcional aceptable con rehabilitación prolongada, aunque con frecuencia quedan secuelas cognitivas en la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. En los grados II y III el pronóstico es mucho más sombrío: una proporción alta de pacientes permanece en coma o evoluciona a un estado vegetativo. Las cifras varían según las series, pero se ha descrito que hasta el 90 % de los pacientes con LAD grave no recobran la conciencia.

¿Tiene relación la lesión axonal difusa con el coma?

Directa. La LAD es una de las principales causas de coma postraumático. El daño extenso a los axones de la sustancia blanca interrumpe las conexiones entre la corteza cerebral y las estructuras subcorticales que mantienen la vigilia, lo que produce una pérdida de conciencia que puede prolongarse durante semanas o meses. La entrada lesión difusa y coma de este diccionario desarrolla esa relación con más detalle.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Lesión cerebral traumática. MedlinePlus en español.
2. Manual MSD (versión para público general). Lesión axonal difusa.
3. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Traumatic Brain Injury (TBI).
4. Junqué C. Valoración del daño axonal difuso en los traumatismos cráneo-encefálicos. Anales de Psicología Clínica.