Coma

Qué es el coma

En medicina, la palabra coma designa el nivel más profundo de pérdida de consciencia: el paciente permanece con los ojos cerrados, no obedece órdenes, no emite lenguaje comprensible y carece de respuestas voluntarias ante cualquier estímulo. El término procede del griego κῶμα (kōma), que en la medicina hipocrática significaba "sueño profundo". Galeno lo empleó en el siglo II d. C. para describir a enfermos que no podían ser despertados, y la palabra reapareció en la literatura médica europea del siglo XVII ya con el sentido clínico que conserva hoy.

No debe confundirse con la somnolencia, la letargia o el estupor, que son grados menores de deterioro de la consciencia en los que todavía es posible obtener alguna respuesta del paciente. Tampoco equivale a la muerte cerebral, un estado irreversible donde ha cesado toda actividad encefálica.

El sistema reticular activador y la base neurológica del coma

Mantenerse despierto y consciente requiere la actividad coordinada de dos estructuras: la corteza cerebral de ambos hemisferios y el sistema reticular activador ascendente (SARA), una red de núcleos y fibras nerviosas situada en la protuberancia superior, el mesencéfalo y el diencéfalo posterior. El SARA funciona como un interruptor de encendido del cerebro: si se interrumpe, la corteza deja de recibir la señal de activación y la persona pierde la consciencia.

Para que se produzca un coma es necesario que fallen ambos hemisferios cerebrales de forma simultánea o que el SARA quede dañado. Una lesión que afecte un solo hemisferio no basta, salvo que comprima el hemisferio contralateral o desplace estructuras del tronco encefálico. Este detalle anatómico explica por qué un infarto cerebral extenso de un solo lado puede, en ocasiones, provocar coma: no por el daño directo, sino por el edema que comprime las estructuras vecinas y acaba afectando al SARA o al otro hemisferio.

Causas estructurales y no estructurales

Las causas del coma se agrupan clásicamente en dos categorías. Las causas estructurales son aquellas en las que existe una lesión física identificable del tejido nervioso: hemorragias intracraneales, traumatismos craneoencefálicos con contusión o hematoma, tumores cerebrales que producen herniación, infartos extensos del tronco encefálico o edema cerebral grave. Las causas no estructurales alteran la función cerebral de forma difusa sin destruir el tejido: hipoglucemia, hiperglucemia extrema, uremia, insuficiencia hepática avanzada, anoxia cerebral, intoxicaciones por fármacos o drogas, encefalitis y sepsis, entre otras.

Existe una diferencia clínica que ayuda a orientar el origen. En los comas metabólicos o tóxicos los reflejos del tronco encefálico (pupilar, oculocefálico, corneal) tienden a conservarse hasta fases muy avanzadas, mientras que las lesiones estructurales suelen producir asimetrías pupilares o pérdida precoz de alguno de estos reflejos. La distinción no es absoluta, pero guía las primeras decisiones.

Grados de profundidad y la Escala de Coma de Glasgow

Desde 1974, la Escala de Coma de Glasgow es la herramienta más utilizada para cuantificar la profundidad del coma. Fue diseñada por Graham Teasdale y Bryan Jennett en la Universidad de Glasgow y evalúa tres parámetros: apertura ocular (de 1 a 4 puntos), respuesta verbal (de 1 a 5) y respuesta motora (de 1 a 6). La puntuación máxima es 15 (persona plenamente consciente) y la mínima es 3. Se considera coma cuando la puntuación es igual o inferior a 8.

Antes de la escala de Glasgow existían clasificaciones por grados. La más conocida divide el coma en cuatro niveles de profundidad creciente. El grado I conserva alguna respuesta al dolor; en el grado II solo quedan respuestas reflejas; el grado III muestra posturas anómalas (rigidez de descerebración o de decorticación), y el grado IV cursa con atonía completa y ausencia de todo reflejo. Estas gradaciones siguen usándose en algunos contextos, pero la escala de Glasgow las ha desplazado en la práctica clínica diaria por su mayor reproducibilidad entre observadores.

Evolución posible del estado de coma

Un coma rara vez se prolonga más de dos a cuatro semanas. A partir de ese plazo, el cuadro evoluciona en una de varias direcciones. Puede haber una recuperación progresiva de la consciencia (con secuelas variables), una transición al llamado estado vegetativo (en el que el paciente abre los ojos y mantiene ciclos de sueño-vigilia pero no muestra signos de consciencia), un paso al estado de mínima consciencia o, cuando el daño encefálico es masivo e irreversible, la progresión hacia la muerte encefálica.

El pronóstico depende de la causa, la profundidad y la duración. Los comas por causas metabólicas reversibles (una hipoglucemia corregida a tiempo, una intoxicación por sedantes) pueden resolverse sin secuelas. Los comas postraumáticos con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow y ausencia de reflejos del tronco tienen, en general, peor evolución.

Diferenciación con otros estados de alteración de la consciencia

La confusión terminológica entre el coma y otros cuadros es frecuente, tanto en el ámbito divulgativo como, a veces, en el propio entorno clínico. Conviene distinguirlo de las siguientes entidades:

Estupor. El paciente parece dormido pero puede ser despertado brevemente mediante estímulos enérgicos. Pierde la respuesta en cuanto cesa la estimulación. En el coma verdadero no se consigue despertar al paciente de ningún modo.

Estado vegetativo. La persona abre los ojos de forma espontánea, presenta ciclos de sueño y vigilia y puede realizar movimientos reflejos (bostezos, muecas), pero no hay evidencia de consciencia del entorno. En el coma verdadero, en cambio, los ojos permanecen cerrados. El estado vegetativo suele aparecer como evolución de un coma prolongado.

Estado de mínima consciencia. El paciente muestra signos intermitentes pero reproducibles de consciencia: sigue con la mirada un objeto, responde de forma inconsistente a órdenes sencillas. Es difícil de diagnosticar y requiere evaluaciones repetidas.

Muerte encefálica. Todas las funciones del encéfalo, incluido el tronco, han cesado de forma irreversible. No hay reflejos del tronco encefálico, no hay respiración espontánea y el electroencefalograma es plano. Desde el punto de vista médico y legal, la muerte encefálica equivale a la muerte de la persona.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra coma?

Del griego κῶμα (kōma), que en los textos hipocráticos significaba "sueño profundo". Galeno lo usó en el siglo II y, tras un largo paréntesis, el término reapareció en la medicina europea del siglo XVII con el sentido neurológico que tiene hoy. Thomas Willis lo empleó en su De Anima Brutorum (1672) para referirse a estados de inconsciencia prolongada.

¿Es lo mismo coma que estado vegetativo?

No. En el coma, los ojos permanecen cerrados y no hay ciclo de sueño-vigilia. En el estado vegetativo el paciente abre los ojos, puede bostezar o hacer muecas, y alterna entre sueño y vigilia, pero carece de evidencia de consciencia. El estado vegetativo suele ser una fase posterior al coma, no un sinónimo.

¿Puede una persona en coma oír lo que se le dice?

Depende de la profundidad del coma y de las áreas cerebrales afectadas. Algunos estudios con resonancia magnética funcional han detectado respuestas corticales al lenguaje en pacientes clínicamente clasificados como comatosos, lo que sugiere que ciertos grados de procesamiento auditivo pueden persistir incluso cuando no hay respuesta observable. No es posible generalizar: cada caso es distinto.

¿Cuánto puede durar un coma?

Habitualmente entre unos días y unas pocas semanas. Cuando el estado de inconsciencia se prolonga más de cuatro semanas sin que el paciente recupere la vigilia, suele reclasificarse como estado vegetativo persistente o como coma crónico. Hay casos documentados de pacientes que han permanecido en estado vegetativo durante años.

¿Es lo mismo coma que muerte cerebral?

Estrictamente, no. El coma es un estado de inconsciencia del que, según la causa, el paciente puede recuperarse total o parcialmente. La muerte cerebral implica el cese irreversible de toda actividad encefálica, incluida la del tronco. No hay posibilidad de recuperación y, desde el punto de vista legal, equivale a la muerte de la persona.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Coma. National Library of Medicine.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Generalidades sobre el coma y el deterioro de la consciencia.
3. Mayo Clinic. Coma: síntomas y causas.
4. NINDS (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares). Coma.