Hematoma subdural

Qué es el hematoma subdural

Su nombre lo dice con precisión: sub (debajo) y dura, por la duramadre. La sangre se sitúa por debajo de esa membrana. El encéfalo está recubierto por tres capas o meninges. La más externa, gruesa y resistente, es la duramadre; la intermedia, fina y transparente, es la aracnoides; la más interna, pegada al cerebro, es la piamadre. Entre la duramadre y la aracnoides existe un plano que en condiciones normales es apenas virtual, porque ambas membranas están casi en contacto. Cuando la sangre se abre paso en él, ese plano se expande con facilidad y comprime el cerebro que tiene debajo.

Por qué se produce

La causa habitual está en las venas puente. Estos vasos discurren desde la corteza cerebral hasta los grandes senos venosos de la duramadre, atravesando el espacio subdural. Ante un golpe en la cabeza, el cráneo se detiene de forma brusca pero el cerebro, por inercia, sigue moviéndose una fracción de segundo más. Ese desplazamiento tensa las venas puente y, si la fuerza es suficiente, las desgarra. Como se trata de un sangrado venoso, a baja presión, la colección puede crecer despacio.

Hay un grupo de personas en el que basta un traumatismo leve. Con la edad, el cerebro reduce su volumen (atrofia cerebral) y se separa un poco de la pared del cráneo. Las venas puente quedan más estiradas y tensas, de modo que un impacto menor, a veces olvidado, puede romperlas. Por eso el hematoma subdural crónico se ve sobre todo en personas mayores, y también en quienes toman anticoagulantes o consumen alcohol de forma habitual, situaciones que favorecen el sangrado.

Formas según el tiempo de evolución

La velocidad con la que aparecen los efectos define tres formas. El hematoma subdural agudo se instaura en las primeras horas tras el traumatismo, suele deberse a un impacto de alta energía y la sangre es reciente. El subagudo se desarrolla en un plazo intermedio, de unos días a dos o tres semanas. El crónico se forma con lentitud a lo largo de semanas, en ocasiones sin un antecedente claro de golpe.

El crónico tiene una biología propia que merece detenerse. Tras el sangrado inicial, el coágulo se rodea de membranas neoformadas, ricas en vasos frágiles. Estas membranas exudan líquido y sufren pequeños sangrados repetidos, de manera que la colección se mantiene y crece por sí misma durante semanas. El contenido, rico en proteínas, atrae agua por presión osmótica y contribuye a que el hematoma aumente sin necesidad de una nueva lesión. Esta evolución explica que las manifestaciones puedan aparecer mucho después del traumatismo que lo originó.

Cómo se distingue de otros sangrados intracraneales

Cada tipo de sangrado craneal queda definido por el lugar donde se acumula la sangre, y la imagen los separa con nitidez. El hematoma epidural se sitúa por encima de la duramadre, entre esta y el hueso; procede casi siempre de una arteria (la arteria meníngea media), se forma deprisa y en la tomografía adopta una forma biconvexa, como una lente, que no rebasa las suturas del cráneo. El subdural, por debajo de la duramadre, dibuja en cambio una imagen en semiluna que se amolda a la superficie del cerebro; puede extenderse cruzando las suturas, pero la hoz que separa ambos hemisferios lo detiene en la línea media.

Otras dos entidades completan el cuadro. La hemorragia subaracnoidea ocupa el espacio situado por debajo de la aracnoides, mezclada con el líquido cefalorraquídeo, y por eso no forma una colección compacta. La hemorragia intracerebral se produce dentro del propio tejido del cerebro. Cada una traduce la rotura de un vaso en un plano distinto.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa la palabra subdural?

Que está debajo de la duramadre. El prefijo sub indica posición inferior, y dura alude a la más externa de las membranas que recubren el cerebro. La sangre se aloja justo por debajo de ella.

¿En qué se diferencia del hematoma epidural?

En el plano y en el origen. El epidural se forma entre el cráneo y la duramadre, suele venir de una arteria y su imagen es biconvexa, limitada por las suturas del hueso. El subdural se forma por debajo de la duramadre, procede de las venas puente y adopta una forma en semiluna que puede cruzar suturas. Son dos localizaciones separadas por una sola membrana, la duramadre.

¿Por qué es más frecuente en personas mayores?

Porque el cerebro se atrofia con la edad y se aleja ligeramente del cráneo. Las venas puente quedan estiradas y se rompen con más facilidad, incluso ante un traumatismo leve que puede pasar inadvertido. A esto se suma que muchas personas mayores toman anticoagulantes.

¿Puede aparecer sin recordar ningún golpe?

Sí, sobre todo en la forma crónica. El traumatismo puede haber sido tan leve que la persona no lo recuerda, y los síntomas surgen semanas más tarde, cuando el hematoma ha crecido lo suficiente. En algunos casos no se identifica ningún antecedente traumático.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Hematoma subdural crónico.
2. Manual MSD, versión para público general. Hematomas intracraneales.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Traumatismo encefalocraneano.
4. Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía. Diagnóstico del hematoma subdural.