Flora vaginal

Qué es la flora vaginal

La flora vaginal (también llamada microbiota vaginal o, en lenguaje popular, flora íntima) designa la comunidad de bacterias y, en menor proporción, de hongos, que reside de manera natural en la mucosa vaginal y mantiene una relación de equilibrio con el organismo que la alberga. No se trata de contaminación ni de infección: estas bacterias son inquilinos comensales y, en muchos casos, auténticos simbiontes que aportan protección frente a la colonización por patógenos.

¿Por qué «flora»? El nombre procede del latín Flora, la diosa romana de las flores y la primavera. El término llegó a la botánica en el siglo XVIII para designar el conjunto de plantas de una región, y se extendió después por analogía a los microorganismos que pueblan un medio biológico. Las bacterias, evidentemente, no son plantas: la microbiología moderna prefiere «microbiota», pero «flora vaginal» sigue siendo la expresión de uso clínico y popular más extendida. En este diccionario se emplean como equivalentes.

El primer estudio microbiológico sistemático de las secreciones vaginales lo publicó en 1892 el ginecólogo alemán Albert Döderlein en su obra Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber («La secreción vaginal y su importancia en la fiebre puerperal»). Describió allí un bacilo grampositivo, alargado e inmóvil, presente de forma constante en la vagina sana y ausente o muy disminuido en las pacientes con infección puerperal. Su intuición central fue que la acidez vaginal representaba el estado fisiológico normal y actuaba como mecanismo defensivo frente a la infección, una idea que marcó el nacimiento de la bacteriología ginecológica. Los lactobacilos vaginales llevan desde entonces el nombre de bacilos de Döderlein.

Composición: los lactobacilos y los bacilos de Döderlein

En la mujer en edad fértil, los lactobacilos representan más del 95 % de los microorganismos cultivables de la vagina sana. Durante casi un siglo se atribuyó el papel dominante a Lactobacillus acidophilus, pero las técnicas moleculares de secuenciación desarrolladas a partir de los años noventa han mostrado un panorama bastante más complejo. Las especies vaginales prevalentes son hoy L. crispatus, L. iners, L. gasseri y L. jensenii, con proporciones que varían entre mujeres y a lo largo del ciclo. De todas ellas, L. crispatus se asocia al perfil de mayor estabilidad y mejor defensa; L. iners, en cambio, aparece en comunidades más fluctuantes y con mayor tendencia a la disbiosis.

Junto a los lactobacilos conviven, en concentraciones mucho más bajas, otras bacterias (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, especies de Prevotella) y la propia Candida albicans, presente como comensal en buena parte de las mujeres sin causar molestias. Lo que define la flora vaginal sana no es la ausencia de estos microorganismos, sino su contención por parte de los lactobacilos.

Función: pH ácido y barrera defensiva

Los lactobacilos vaginales metabolizan el glucógeno almacenado en las células del epitelio escamoso vaginal y lo transforman en ácido láctico. Este metabolismo es la pieza clave de todo el sistema: el ácido láctico mantiene el pH vaginal en valores entre 3,8 y 4,5, un rango hostil para la mayoría de las bacterias patógenas y para muchos hongos oportunistas.

A la acidificación se suman otros recursos. Algunas cepas producen peróxido de hidrógeno y bacteriocinas (péptidos antimicrobianos con actividad selectiva frente a anaerobios). Los lactobacilos también compiten por los receptores epiteliales y por los nutrientes del medio, lo que dificulta físicamente la adherencia de microorganismos invasores. El resultado es un ecosistema de exclusión competitiva: la presencia de los inquilinos habituales impide la llegada de los indeseados.

Todo ello depende del estrógeno. Los estrógenos inducen la maduración del epitelio vaginal y el depósito de glucógeno; sin glucógeno no hay sustrato para los lactobacilos, sin lactobacilos no hay ácido láctico, y sin ácido láctico no hay pH ácido. La cadena es lineal y frágil. Por eso la composición y la función de la flora vaginal varían con cada etapa hormonal de la vida.

Cambios fisiológicos a lo largo de la vida

En la recién nacida la vagina está colonizada transitoriamente por una flora rica en lactobacilos, gracias al paso transplacentario de estrógenos maternos. Esa influencia desaparece en pocas semanas. Durante toda la infancia, con niveles de estrógeno mínimos, el epitelio vaginal es delgado, hay poco glucógeno y la microbiota es escasa y diversa, con un pH neutro próximo a 7. Con la menarquia se establece el patrón adulto: dominio de lactobacilos, glucógeno abundante y pH ácido.

Durante el embarazo el aumento sostenido de estrógenos refuerza la dominancia de lactobacilos y la acidez vaginal. Con la menopausia ocurre lo contrario: la caída estrogénica adelgaza el epitelio, reduce el glucógeno disponible, hace descender la población de lactobacilos y eleva el pH por encima de 4,5. La flora recupera entonces diversidad y se aproxima al perfil prepuberal, con bacterias procedentes de la flora intestinal o cutánea que en la etapa fértil apenas tenían representación.

Alteración de la flora vaginal: la disbiosis

Se denomina disbiosis vaginal a la pérdida del equilibrio entre los lactobacilos y el resto de la microbiota. Es el sustrato común de varias entidades clínicas. La vaginosis bacteriana constituye el ejemplo más conocido: descenso marcado de lactobacilos con aumento de anaerobios como Gardnerella vaginalis y elevación del pH por encima de 4,5. En la candidiasis vulvovaginal, la disbiosis permite el sobrecrecimiento del comensal Candida albicans (consulte la entrada albicans). Y en infecciones por Trichomonas vaginalis, la alteración de la flora forma parte de la cascada que facilita la implantación del parásito. Las inflamaciones de la mucosa que estas situaciones producen reciben los nombres clínicos de vaginitis y vulvovaginitis.

Los factores que pueden romper este equilibrio son numerosos y no siempre evitables: el uso de antibióticos sistémicos, las duchas vaginales y los lavados internos, la actividad sexual sin protección (el semen tiene pH alcalino), la sangre menstrual, los cambios hormonales del embarazo y de la menopausia, la diabetes mal controlada o el estrés mantenido. En la mayoría de los casos la flora se restaura espontáneamente cuando cesa el factor desencadenante; en otros, el desequilibrio se cronifica y motiva consulta ginecológica.

Preguntas frecuentes

¿Quién fue Albert Döderlein?

Albert Döderlein (Augsburgo, 1860, Múnich, 1941) fue un ginecólogo alemán que en 1892 publicó el primer estudio microbiológico sistemático de las secreciones vaginales. Describió un bacilo grampositivo presente de forma constante en la vagina sana y propuso que el pH ácido era el estado fisiológico normal. En su honor, los lactobacilos vaginales se siguen denominando bacilos de Döderlein, aunque hoy sabemos que no son una única especie, sino varias del género Lactobacillus.

¿Es lo mismo flora vaginal que microbiota vaginal?

Sí. «Microbiota» es más reciente y técnicamente más correcto, porque incluye a todos los microorganismos (bacterias, hongos, virus) y no presupone su naturaleza vegetal. «Flora vaginal» es el término histórico, todavía mayoritario en la práctica clínica y en la comunicación con la paciente.

¿Por qué la vagina huele distinto en distintos momentos del ciclo?

Porque la composición y la concentración de la microbiota varían con los cambios hormonales del ciclo menstrual. La sangre de la menstruación, además, eleva temporalmente el pH vaginal y modifica el perfil olfativo. Un olor suave y discreto es fisiológico; un olor intenso, francamente desagradable o «a pescado» suele indicar disbiosis, en particular vaginosis bacteriana, y justifica consulta ginecológica.

¿La flora vaginal es estéril en la niñez?

No. La vagina no es estéril en ninguna etapa de la vida. Lo que cambia es la composición de la microbiota: en la niñez, con niveles bajos de estrógenos y poco glucógeno epitelial, los lactobacilos son escasos, el pH ronda la neutralidad y la comunidad se parece más a la de la piel o el intestino. La transición al patrón adulto, dominado por lactobacilos, se produce con la menarquia.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Vaginitis. MedlinePlus en español.
2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Guía de asistencia práctica.
3. Manual MSD versión para profesionales. Generalidades sobre la vaginitis.
4. Real Academia Española. Flora. Diccionario de la lengua española.