Epilepsia mioclónica progresiva

Qué son las epilepsias mioclónicas progresivas

El término agrupa más de diez entidades distintas que comparten un patrón clínico reconocible: las sacudidas mioclónicas van empeorando con los años, la coordinación motora se deteriora de forma progresiva y las crisis tónico-clónicas generalizadas se intercalan con gravedad variable. El adjetivo "progresiva" es lo que diferencia a este grupo de otras epilepsias con mioclonías: en la epilepsia mioclónica juvenil, por ejemplo, no existe deterioro neurológico y el pronóstico vital es favorable.

Hoy se han identificado casi cincuenta causas genéticas de EMP, y en aproximadamente el 80 % de los pacientes es posible establecer un origen molecular concreto. La herencia suele ser autosómica recesiva, con algunas excepciones (la MERRF, de herencia mitocondrial, es la más conocida).

Formas clínicas más frecuentes

Enfermedad de Unverricht-Lundborg (EPM1). Es la EMP más prevalente a nivel mundial, aunque sigue siendo una enfermedad rara: en Finlandia, donde alcanza su frecuencia máxima, se estima una prevalencia de 1 por cada 20.000 nacimientos. Está causada por mutaciones en el gen CSTB, que codifica la cistatina B, un inhibidor de proteasas lisosomales. Las mioclonías de acción, sensibles a estímulos, comienzan entre los 6 y los 15 años. El deterioro motor puede llegar a ser incapacitante, pero la función cognitiva se conserva relativamente bien a lo largo de la vida. Recibe también los nombres de mioclonía báltica y EPM tipo 1.

Enfermedad de Lafora (EPM2). Se distingue de la anterior por la presencia de cuerpos de Lafora, inclusiones de poliglucosano que se acumulan en las neuronas, las células musculares y las glándulas sudoríparas de la piel. Está causada por mutaciones en los genes EPM2A (que codifica la laforina) o EPM2B/NHLRC1 (que codifica la malina). En la enfermedad de Unverricht-Lundborg la cognición se conserva; aquí no: la enfermedad de Lafora cursa con un deterioro cognitivo rápido que se suma a las mioclonías y las crisis. El inicio típico se sitúa en la adolescencia, entre los 12 y los 15 años, y la evolución es desfavorable.

Otras formas reconocidas son las lipofuscinosis ceroides neuronales (un grupo amplio de enfermedades de depósito lisosomal con múltiples variantes genéticas), el síndrome MERRF (epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, de herencia mitocondrial) y las sialidosis tipos 1 y 2, causadas por el déficit de la enzima neuraminidasa. Cada una de estas entidades tiene su propia base molecular, su patrón evolutivo y su pronóstico, lo que hace que hablar de "epilepsia mioclónica progresiva" como etiqueta única resulte insuficiente: la identificación de la causa específica es lo que orienta el pronóstico y, cada vez más, las posibles líneas de intervención.

Rasgo compartido: la mioclonía de acción

En todas las EMP, la mioclonía tiene una característica particular: se desencadena o se agrava con el movimiento voluntario (mioclonía de acción). Tareas cotidianas como escribir, comer con cubiertos o abrocharse un botón se vuelven progresivamente difíciles. La sensibilidad a estímulos sensoriales es otro rasgo frecuente: muchos pacientes con EMP muestran fotosensibilidad en el electroencefalograma, y los estímulos táctiles o sonoros también pueden provocar sacudidas.

El electroencefalograma muestra un patrón típico de complejos de punta-onda y polipunta-onda generalizados, con enlentecimiento progresivo de la actividad de fondo a medida que la enfermedad avanza.

Diferenciación con la epilepsia mioclónica juvenil

La distinción con la epilepsia mioclónica juvenil tiene importancia pronóstica. En la epilepsia mioclónica juvenil, las mioclonías no progresan, la función cognitiva permanece intacta y la respuesta al control farmacológico suele ser buena. En las EMP, la evolución es inversa: las mioclonías se agravan año tras año, aparece ataxia, y en algunas formas el deterioro cognitivo es precoz y grave. Cuando un paciente joven presenta mioclonías y convulsiones generalizadas, el primer cuadro en descartarse suele ser la epilepsia mioclónica juvenil; si las sacudidas empeoran con el tiempo y se añade inestabilidad motora, la sospecha se desplaza hacia una EMP.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa que una epilepsia sea "progresiva"?

Que las manifestaciones neurológicas empeoran con el tiempo. En las EMP, las mioclonías se hacen más frecuentes e incapacitantes, la coordinación se deteriora y, en muchas formas, las funciones cognitivas declinan. Es lo opuesto a las epilepsias benignas de la infancia, que remiten espontáneamente.

¿Son todas las EMP igual de graves?

No. La enfermedad de Unverricht-Lundborg, por ejemplo, conserva las funciones cognitivas y, con los avances en los cuidados de soporte, muchos pacientes alcanzan la edad adulta con una calidad de vida aceptable. La enfermedad de Lafora, en cambio, cursa con deterioro cognitivo rápido y tiene una evolución mucho más desfavorable. Las lipofuscinosis ceroides neuronales presentan un espectro amplio que depende del subtipo genético.

¿Por qué se llaman "cuerpos de Lafora"?

Por Gonzalo Rodríguez Lafora, neuropatólogo español que en 1911 describió las inclusiones de poliglucosano en el tejido cerebral de pacientes con esta forma de epilepsia. Lafora fue discípulo de Santiago Ramón y Cajal y desarrolló su carrera entre Madrid y Washington.

¿Es posible identificar la causa genética concreta?

En la mayoría de los casos, sí. Los paneles genéticos actuales permiten identificar la mutación responsable en alrededor del 80 % de los pacientes con EMP. Esa identificación es relevante, porque cada causa tiene un pronóstico diferente y, progresivamente, abre la puerta a ensayos de terapias dirigidas.

Referencias

1. Epilepsy Foundation. Progressive Myoclonic Epilepsies.
2. Orphanet. Progressive myoclonic epilepsy type 1 (Unverricht-Lundborg disease).
3. Cameron JM et al. ILAE Genetics Literacy series: Progressive myoclonus epilepsies. Epileptic Disord. 2023;25(6):720-736.
4. NORD. Progressive Myoclonus Epilepsy.