Enfermedad de Addison

Qué es la enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison designa, en sentido estricto, la insuficiencia suprarrenal de causa primaria —es decir, originada en la propia corteza suprarrenal—. El término moderno preferido en la literatura científica es «insuficiencia suprarrenal primaria»; Addison se reserva como sinónimo histórico de uso frecuente en la clínica y en la nomenclatura internacional.

El cuadro resulta de la destrucción o el fracaso funcional de las tres capas que forman la corteza de la glándula suprarrenal: la zona glomerular, productora de mineralocorticoides; la zona fasciculada, responsable del cortisol; y la zona reticular, donde se sintetizan los andrógenos suprarrenales. La médula, que produce catecolaminas, suele estar respetada. Esa selectividad anatómica explica por qué el déficit se centra en los esteroides corticales.

La prevalencia europea ronda los 100 a 140 casos por millón de habitantes, con una incidencia anual de 4 a 6 nuevos casos por millón. Es más frecuente en mujeres que en hombres y suele diagnosticarse entre la tercera y la quinta década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Origen del nombre y figura de Thomas Addison

Thomas Addison (Longbenton, 1793 – Brighton, 1860) fue médico principal del Guy's Hospital de Londres, una de las instituciones más prestigiosas de la medicina británica del siglo XIX. Llegó a ese puesto desde una formación clínica rigurosa, con un interés temprano por la anatomía patológica y la dermatología. Tenía fama de ser observador minucioso y orador árido; sus estudiantes lo apreciaban más por la solidez de sus razonamientos que por la elocuencia.

En agosto de 1849 presentó ante la South London Medical Society una primera comunicación titulada On anemia: disease of the suprarenal capsules, en la que vinculaba un cuadro de palidez, debilidad y muerte con la lesión de las cápsulas suprarrenales. Para él la palabra anemia se refería al aspecto pálido del enfermo, no a un descenso de hemoglobina. La comunicación pasó casi desapercibida.

Seis años más tarde, en mayo de 1855, publicó la monografía que lo haría célebre: On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules, un texto breve —apenas 39 páginas— en el que reunía once casos clínicos con su correspondiente examen post mortem. La obra describía con notable fidelidad la asociación entre la lesión bilateral de las suprarrenales y el cuadro clínico que pasaría a llevar su nombre. Cinco años después, Addison se quitaba la vida en Brighton, donde su esposa lo había llevado para tratar de aliviar su depresión.

El bautismo del epónimo no procede del propio Addison. Fue Armand Trousseau quien, en sus Cliniques médicales de l'Hôtel-Dieu de Paris, propuso el nombre «maladie d'Addison» en homenaje al médico inglés. La denominación se extendió rápidamente por el continente y desplazó a otros nombres provisionales —«melanodermia caquéctica», «bronceado de Addison»— que circulaban en aquellos años.

Mecanismo fisiopatológico

El cuadro se explica por la pérdida funcional, parcial o completa, de los tres ejes hormonales de la corteza suprarrenal. El déficit de cortisol —el más relevante desde el punto de vista clínico— compromete la respuesta del organismo al estrés, altera el metabolismo de la glucosa y suprime la retroalimentación negativa sobre la hormona corticotropa (ACTH) hipofisaria. La hipófisis responde elevando la producción de ACTH, que arrastra consigo la secreción de melanocortinas; de ahí la melanodermia característica que llamó la atención de Addison en sus pacientes.

El déficit de aldosterona compromete el manejo renal de sodio y potasio (hipoaldosteronismo) y favorece la depleción de volumen circulante. La caída en la producción de andrógenos suprarrenales pasa más inadvertida en el varón —cuyo aporte testicular es dominante— pero adquiere relevancia en la mujer, donde la suprarrenal es la principal fuente de andrógenos.

La distinción entre forma primaria y formas secundaria o terciaria depende del nivel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en el que se localiza el fallo. En Addison el problema está en la propia glándula; en la insuficiencia secundaria, en la hipófisis; en la terciaria, en el hipotálamo. Las dos últimas conservan la producción de aldosterona —regulada por el sistema renina-angiotensina y no por la ACTH— y no presentan hiperpigmentación, dos rasgos que las diferencian de la forma addisoniana.

Causas según el órgano dañado

Adrenalitis autoinmune. Es hoy la causa más frecuente en los países desarrollados, responsable de entre el 70 % y el 90 % de los casos. La destrucción de la corteza la median autoanticuerpos dirigidos contra la 21-hidroxilasa, una enzima clave en la esteroidogénesis. Con frecuencia se asocia a otras endocrinopatías autoinmunes —tiroiditis de Hashimoto, diabetes tipo 1, hipoparatiroidismo— configurando los llamados síndromes poliglandulares autoinmunes tipos I y II.

Infecciones. En tiempos de Addison la tuberculosis suprarrenal era la causa dominante, y de hecho seis de los once casos originales tenían lesiones tuberculosas en la autopsia. Hoy ha quedado relegada a un segundo plano en países desarrollados, pero sigue siendo causa frecuente en zonas con alta endemia. Otras infecciones implicadas son las micosis profundas (histoplasmosis, paracoccidioidomicosis), la sífilis y el citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos.

Causas genéticas. Engloban un grupo heterogéneo: la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit enzimático de la esteroidogénesis, la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X y el síndrome de Allgrove, entre otras. Son la primera causa de insuficiencia suprarrenal primaria en niños.

Otras etiologías. Hemorragia suprarrenal bilateral (clásicamente asociada a sepsis meningocócica en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, hoy más a menudo a coagulopatías y anticoagulación), infiltración tumoral metastásica, amiloidosis, hemocromatosis y la suprarrenalectomía bilateral quirúrgica.

Diferenciación con insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria

Insuficiencia suprarrenal secundaria. El fallo está en la hipófisis, que no produce ACTH suficiente. La causa más habitual es la supresión iatrogénica del eje por administración prolongada de corticoides exógenos; le siguen los tumores hipofisarios, la apoplejía hipofisaria y la cirugía o radioterapia de esta glándula. Conserva la aldosterona y no cursa con hiperpigmentación.

Insuficiencia suprarrenal terciaria. Tiene origen hipotalámico, por déficit de hormona liberadora de corticotropina (CRH). Las causas son las mismas que para la secundaria —en especial la supresión del eje por corticoides exógenos— y comparte con ella la conservación de la aldosterona.

Crisis suprarrenal o crisis addisoniana. Descompensación aguda del cuadro, desencadenada habitualmente por una situación de estrés —infección, cirugía, traumatismo— que el organismo deficitario no puede compensar. Es una urgencia vital.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre «enfermedad de Addison»?

El epónimo recuerda al médico británico Thomas Addison (1793-1860), del Guy's Hospital de Londres, que en 1855 publicó la monografía On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules, donde por primera vez se asociaba el fallo de las glándulas suprarrenales con un cuadro clínico característico. El bautismo no procede del propio Addison: fue el médico francés Armand Trousseau quien, en sus lecciones del Hôtel-Dieu de París, propuso el nombre «maladie d'Addison» como homenaje. La denominación se impuso con rapidez frente a otros nombres que circulaban entonces.

¿Es lo mismo enfermedad de Addison que insuficiencia suprarrenal?

No exactamente. La insuficiencia suprarrenal es el concepto general; la enfermedad de Addison se refiere específicamente a la forma primaria —la que se origina en la propia glándula—. Existen además formas secundaria (hipofisaria) y terciaria (hipotalámica), que comparten la deficiencia de cortisol pero conservan la producción de aldosterona y no cursan con hiperpigmentación. En la nomenclatura contemporánea se prefiere «insuficiencia suprarrenal primaria»; «enfermedad de Addison» queda como sinónimo histórico de uso clínico aceptado.

¿Por qué la piel se oscurece en este cuadro?

El oscurecimiento cutáneo, llamado melanodermia, deriva del propio mecanismo del fallo suprarrenal. La hipófisis, al detectar el descenso de cortisol, eleva la secreción de ACTH para intentar estimular a una glándula que ya no responde. La ACTH se libera junto con péptidos derivados de la misma molécula precursora (la proopiomelanocortina), entre ellos la hormona estimulante de los melanocitos. Ese exceso de melanocortinas estimula a los melanocitos cutáneos y produce un bronceado difuso, más marcado en pliegues, cicatrices y mucosas. La pigmentación se atenúa o desaparece cuando se corrige el déficit hormonal.

¿Cuál era la causa más frecuente en tiempos de Addison?

La tuberculosis suprarrenal. En las once autopsias incluidas en su monografía de 1855, seis mostraban lesiones tuberculosas de las glándulas; otras correspondían a hemorragia, atrofia idiopática y carcinoma metastásico. La situación se ha invertido por completo: en la Europa contemporánea, la causa dominante es la destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal, mientras que la tuberculosis ha quedado en segundo o tercer plano. Sigue siendo, sin embargo, una causa frecuente en países con alta endemia tuberculosa.

¿Tiene relación la enfermedad de Addison con otras enfermedades autoinmunes?

Sí, con frecuencia. La adrenalitis autoinmune se agrupa con otras endocrinopatías y cuadros autoinmunes en los llamados síndromes poliglandulares autoinmunes. El tipo I, infantil, asocia hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea crónica y enfermedad de Addison. El tipo II, más frecuente, afecta a adultos jóvenes y combina insuficiencia suprarrenal con tiroiditis autoinmune, diabetes tipo 1 y, ocasionalmente, vitíligo o anemia perniciosa. La asociación apoya el origen autoinmune del cuadro.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Enfermedad de Addison.
2. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), NIH. Insuficiencia suprarrenal y enfermedad de Addison.
3. Manual MSD. Versión para profesionales. Enfermedad de Addison.
4. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en el adulto. Endocrinología y Nutrición.